Эфферентная терапия кожных болезней

Многие кожные заболевания называются «кожными» только по видимым симптомам болезни. Во всех таких случаях истинные патогенетические механизмы их развития находятся внутри организма. Как правило, аутоиммунные, аллергические или токсико-аллергические расстройства являются причинами их появления. И во всех этих случаях эфферентная терапия должна играть ведущую роль в их лечении.

Ключевые слова: Аутоиммунные кожные заболевания, аллергический дерматит, плазмаферез.

Многие кожные болезни носят такое название только по наиболее видимому невооружённым глазом проявлению, хотя в действительности они развиваются в результате расстройств состава внутренней среды организма.

В частности, склеродермия или системный склероз (systemicsclerosis) является аутоиммунным заболеванием и проявляется уплотнением (склерозированием) отдельных участков кожи лица, кистей и других частей тела. В основе генерализованного фиброза лежит гиперфункция фибробластов с повышением биосинтеза коллагена. Периферический синдром Рейно – ранний и характерный признак склеродермии, имеет и свой внутренний эквивалент в виде висцерального (лёгкие, сердце, почки) синдрома Рейно. Спазмы в сочетании с поражениями микрососудов лежат в основе акродигитальных некрозов, легочной гипертензии, ишемии миокарда. Органом-мишенью является микроциркуляция с повреждением эндотелия, пролиферацией интимы и гладких мышц, что сопровождается микроангиопатиями и микротромбозами. Основными триггерами сосудистых поражений являются повышенные уровни антиэндотелиальных антител факторов VIII и Виллебранда. У больных с ишемическими некрозами пальцев обнаруживали антитела против белка аннексина-V [1].

Само сочетание склеродермии с другими системными аутоиммунными болезнями (полимиозитом, красной волчанкой), наряду с большой частотой обнаружения аутоантител, циркулирующих иммунных комплексов, признаков активации Т-лимфоцитов с высоким уровнем цитокинов, чётко доказывает аутоиммунную природу и патогенез этого заболевания. В плазме крови этих больных содержатся антитела к широкому спектру нуклеарных и цитоплазматических антигенов. Кроме поражений самой кожи, имеются антитела и против эндотелиальных клеток, что определяет сопутствующую сосудистую патологию, связанную с увеличением образования коллагена фибробластами с периваскулярными нарушениями на ранних стадиях болезни. Это определяет значительную частоту сочетания склеродермии с поражениями почек и миокарда.

Аутоиммунная природа болезни также оправдывает использование плазмафереза [2]. Z. Szekaneczи соавт. [3] добились хорошего клинического эффекта после  курса «программного» плазмафереза с последующим введением высоких доз иммуноглобулинов, проводимого в течение года. Eсть сообщения и об эффективности местного ультрафиолетового облучения зон поражения кожи [4], а также и экстракорпоральной фотохимиотерапии [5].

Одним из видов склеродермии является нефрогенный системный фиброз, известный также, как нефрогенная фиброзная дермопатия. Он развивается у больных с почечной недостаточностью и после трансплантации печени. Возможной причиной является гадолин, используемый для лучшего контрастирования при магнитно-резонансной ангиографии. Его обнаруживали в очагах соответствующих индуративных поражений кожи [6; 7].  Для лечения таких больных  с успехом использовался плазмаферез [8;  9].

Склеромикседема – системное заболевание с преимущественным генерализованным поражением кожи с папулёзной сыпью. Характеризуется отложением в коже фибробластов с муцинозными депозитами [10]. Системные манифестации характеризуются поражением лёгких, сердца, кишечника и центральной нервной системы. В последнем случае (так называемом дермато-нейро синдроме) наблюдаются галлюцинации, эпилептиформные судороги, кома, лихорадка, сопровождающиеся высокой смертностью [11]. Поскольку в патогенезе существенную роль играют аутоиммунные процессы по типу моноклональной гаммапатией с гиперкоагуляцией и формированием нейтрофильных агрегатов с нарушением микроциркуляции, то находит применение и плазмаферез, способствующий купированию неврологических проявлений [12; 13]

Склеромикседема Арндта-Готтрона является редким аутоиммунным заболеванием, характеризующимся медленным развитием – вначале появляются мелкие узелки на фоне покраснения кожи, которые прогрессируют до сливных обширных уплотнений кожи с восковидным блеском. При поражении лица грубые складки создают масковидный вид faciesleonica. У больных выявляется парапротеинемия IgG типа ламбда. Положительных результатов достигали сочетанием гормональной терапии на фоне плазмафереза (до 10 сеансов) – улучшалось самочувствие, уменьшались зуд,  индурация и отёк кожи [14]

При аутоиммунном дерматомиозите, помимо кожи, дегенеративным  изменениям подвергаются и участки мышечной ткани. При этом циркулирующие фракции комплемента (С3b, C4b, C5b-9) и специфические иммунные комплексы проникают в стенки эндомизиальных капилляров и способствуют их закрытию с местной ишемией и некрозом мышечных волокон, перифасциальной атрофии. При биохимическом исследовании выявляется повышенный уровень креатининфосфокиназы и альдолазы в сыворотке крови.

При полимиозите происходит повреждение мышечных волокон цитотоксическими Т-лимфоцитами, а, возможно, и антителами к эндогенным мышечным антигенам, главным образом к гистидил-тРНК-синтетазе (антисинтетазные антитела). Кстати, вирусы иммунодефицита человека также способствуют миграции лимфоцитов в мышечные волокна. Аутоиммунная природа как дермато-, так и полимиозита доказывается обнаружением специфичных для них анти-Jo-1 и анти-SSAантител [15]. Это оправдывает применение плазмафереза и при миозитах [16].

Третьей формой аутоиммунных идиопатических воспалительных миопатий является миозит с тельцами включений (inclusionbodymyositis), встречающийся у лиц старше 50-60 лет. Он характеризуется эозинофильными цитоплазматическими включениями в мышечных волокнах с появлением в них окаймлённых вакуолей. Обнаруживают и инфильтраты, состоящие на 30% из макрофагов и на 70% из Т-клеток (CD8). При этом развивается мышечная слабость  и атрофия четырёхглавых мышц бедра, сгибателей предплечий (нарушение движений запястья и пальцев). Помимо аутоиммунного механизма, возможна и гиперпродукция предшественника бета-амилоидного белка, который каким-то образом преобразуется в токсичный для мышечных волокон патологический бета-амилоид, что напоминает и патогенез болезни Альцгеймера [17; 18; 19].

Основой лечения дерматомиозита и близкого к нему полимиозита являются  кортикостероиды, а при резистентности к ним добавляются цитостатики и плазмаферез  [20; 21; 22; 23]. При сочетании этих болезней с другими системными аутоиммунными процессами плазмаферез ещё более необходим. P. Cherin  и соавт. [24] также сообщают об успешном опыте использования курсов массивного плазмообмена у 57 таких больных. Проделано в среднем около 15 сеансов с удалением плазмы в объёме до 60 мл/кг массы тела с клиническим улучшением у 54% пациентов, главным образом при острой или подострой фазе заболевания.

Положительные результаты лечения дерматомиозита с помощью плазмафереза достигнуты и в нашей практике, что выражалось в уменьшении мышечной слабости и миалгий, увеличении объёма активных движений и ликвидации кожного зуда.

Псориаз, встречается у более 2% людей в популяции [25]. Многие исследователи указывают на аутоиммунный характер развития и этого распространённого заболевания. Выявлено наличие аутоантител к фибробластам кожи у этих больных, причём их количество коррелировало с тяжестью и распространённостью поражений кожи [26]. Выявлено угнетение клеточного звена иммунитета и фагоцитарной активности нейтрофилов, а также нарастание содержания иммуноглобулинов и ЦИК. При этом в прогрессирующей стадии псориаза в ЦИК преобладают IgA, IgM и IgG, а в стационарной – увеличено содержание лишь IgM. При псориатическом артрите в ЦИК наиболее повышено содержание IgA  и IgM [27]. Интересно, что при наличии повышенного уровня Т-супрессоров (CD8) их супрессорная активность была ниже, чем в контрольной группе (11,4% против 18,1% соответственно). Отмечается нарастание содержания и естественных киллеров (CD16), которые могут участвовать в повреждении кожи больных псориазом.

Морфологической основой псориаза является ускоренное деление клеток эпидермиса, сочетающееся с нарушениями микроциркуляции в подлежащих сосудах кожи. При этом местная гипоксия способствует снижению интенсивности перекисного окисления липидов и другим нарушениям метаболизма клеток кожи. Ультрафиолетовое облучение и гемосорбция, стимулируя окислительные процессы, оказывают тем самым терапевтическое действие. УФО влияет и на процессы репродукции ДНК. Гемосорбция способствует резкой активации процессов перекисного окисления липидов за счёт разрушения мембранных структур форменных элементов крови.

Использование специальных фотосенсибилизаторов – псораленов (8-метоксипсорален) с мощным ультрафиолетовым облучением на волне 365 нм (ПУВА-терапия) оказывает более существенное действие, основанное на связи псораленов с молекулами ДНК и накоплением окисленных продуктов в коже, что ингибирует местные пролиферативные процессы [28]. Тем не менее, и обычное коротковолновое ультрафиолетовое облучение оказывалось не менее эффективным, чем ПУВА-терапия [29].

А.И.Вильшонков и соавт. [30], напротив, считали необходимым ингибировать процессы перекисного окисления липидов с активацией системы антиоксидантной защиты при псориазе. Для этого они использовали внутрисосудистое лазерное облучение крови при возрастающей мощности светового потока с 1-2 мВт до 18-20 мВт на конце световода. Особый эффект достигался при псориатической артропатии – уменьшались боли и улучшалась подвижность суставов. Внутрисосудистая фотомодификация крови с успехом используется не только при псориазе, но и при других видах хронических дерматозов (пиодермитах, атопических дерматитах, экссудативной эритеме).

Косвенным подтверждением аутоиммунной природы псориаза являются часто наблюдаемые сопутствующие системные расстройства – артриты (главным образом коленных суставов) и даже поражения клапанного аппарата сердца с продуктивно-деструктивным васкулитом, в том числе и коронарных артерий. Одним из ведущих факторов в патогенезе псориаза и псориатического артрита считается фактор некроза опухоли a (TNF-a) и другие цитокины [31]. Псориатическая артропатия, как вид хронического воспалительного процесса, предрасполагает к развитию и амилоидоза, а микрососудистые расстройства кожи сопровождаются такими же сосудистыми нарушениями в гломерулах почек, что ещё больше подчёркивает системный характер этой болезни [32].

Зависимость болезни от расстройств состава внутренней среды подтверждается и успехом эфферентной терапии при псориазе. Курс лечения при этом обычно складывается из сеанса гемосорбции, четырёх сеансов плазмафереза, сочетающихся с облучением крови ультрафиолетовыми или лазерными лучами и последующей энтеросорбцией, По нашему опыту, обычно лишь 20% больных курс такого лечения был эффективным при первом применении, у остальных для получения положительного эффекта потребовалось проведение двух или трёх курсов эфферентной терапии, после чего, улучшение наблюдалось у 85% больных. Для лечения псориаза и псориатической артропатии с успехом применялся  и каскадный плазмаферез [33].

Учитывая существенную роль лейкоцитов (как нейтрофилов и моноцитов, так и лимфоцитов) в генезе тканевых поражений при псориазе, токсичных цитокинов (TNF-α), предложены моноклональные антитела, блокирующие TNF-α (infliximab) и  методы селективного удаления этих клеток при пропускании крови через специальные колонки Cellsorbaи Adacolumn (JapanImmunoresearchLaboratoroesCo) [34]. Однако следует учитывать риск появлений лимфомы и воспалительных осложнений после введения инфликсимаба [35], а, с другой стороны, достаточно высокую стоимость процедур гранулоцит-моноцит-адсорбции – свыше 2.000 Евро [36].

Пузырчатка и её разновидности (pemphigusvulgaris, pemphigusfoliaceus, pemphigoidbullous), представляют группу тяжёлых заболеваний кожи, связанных с появлением интрадермальных буллёзных образований под действием антиэпидермальных аутоантител класса IgG против ВР180 -антигена базальной мембраны кожи [37; 38]. Аутоантитела к десмоглеину-3 – компоненту десмосом, формирующему контакты между клетками эпидермиса нарушают связь между клетками, что и приводит к нарушению целостности эпидермального слоя. При пемфигус вульгарис поражаются даже слизистые оболочки 39; 40].

Эфферентная терапия также в состоянии помочь добиться ремиссии при этой чрезвычайно тяжёлой патологии [41; 42; 43,; 44; 45; 46; 47; 48]. Отмечается, что плазмаферез позволяет значительно уменьшить дозы стероидных препаратов [49; 50]. К успеху приводила и комбинация плазмафереза с фотогемотерапией и иммуноадсорбцией [51].

Использовался и экстракорпоральный фотоферез – после приёма peros 8-метоксипсоралена (0,5-0,6 мг/кг) проводился лейкаферез (после центрифугирования 500 мл крови удалялось из пакета по 50 мл  лейкоцитарного слоя за один цикл, всего по 6 таких циклов в день) и облучение этой клеточной массы ультрафиолетовыми (334-446 нм) лучами. Подобный сеанс повторялся через 4 недели с достижением стойкой ремиссии медикаментозно-резистентных форм буллёзных болезней кожи [52].

Показана эффективность и каскадного плазмафереза, позволившего в 3 раза уменьшить дозу стероидов [53; 54; 55; 56; 57].  Введение высоких доз иммуноглобулинов сразу после каскадного плазмафереза предотвращает «ребаунд-эффект» возрастания патогенных IgG[58]. C. Günterи соавт. [59] добились успеха лишь после интенсивного (еженедельно, затем ежемесячно в течение 18 месяцев) курса плазмафереза с иммуносорбцией. Наибольшую эффективность показало использование в качестве лиганда 2-тиофен этиламина [58]. Тем не менее, следует отметить и возможность избыточного удаления фактора XIIIпри каскадном плазмаферезе, проявляющегося развитием подкожных кровоизлияний [57].

Витилиго (Vitiligo) считается аутоиммунным заболеванием вследствие генерации и накопления аутоантител против антигенов меланоцитов, что приводит к появлению очагов депигментации кожи. Обнаружена роль энзима тирозина, который участвует в процессе меланогенеза. Антитирозиновые антитела были обнаружены у больных с диффузным и локальным витилиго; в первом случае содержание этих аутоантител было выше [60]. Эти аутоантитела продуцируются и при меланоме, приводя к появлению пятен депигментации, аналогичных витилиго, что протягивает своеобразный мост между  этими болезнями [61].

Имеются свидетельства иммунных расстройств, лежащих в основе патогенеза гнёздной алопеции (alopeciaareataили облысение), обусловленных как генетическими факторами, так и экзогенными триггерами. Предполагается их связь с Т-хелперами (CD4) и изменениями цитокинового состава под воздействием трансформирующего фактора роста b, TNF-a, интерферона-g, интерлейкинов 1a и 1b с накоплением антигенпрезентирующих клеток Лангерганса в структуре матрикса и между матриксом волоса и сосочком, в перибульбарных инфильтратах. Это способствует развитию аутоиммунного процесса, усилению апоптоза в матриксе и нарушению конверсии в фолликулах [62; 63]. В числе важнейших пусковых и дополнительных факторов предполагаются нарушения микроциркуляции, реологии крови, гипоксия, продукты перекисного окисления липидов и иные токсины [64]. Кроме того, у всех больных с очаговой алопецией обнаруживались несколько аутоантител к разным антигенам волосяных фолликулов, относящихся к классам IgM и IgG. У таких больных можно было обнаружить аутоантитела к тиреоглобулину, обкладочным клеткам, клеткам надпочечников и щитовидной железы, гладкомышечным клеткам, антиядерные антитела, ревматоидный фактор, что ещё более убедительно подтверждало аутоиммунную природу этой болезни [65]. При исследовании биоптатов кожи больных с очаговой алопециейвыявлено наличие аутоантител к целому набору антигенов кожи. С учётом высокой концентрации ЦИК в сыворотке крови эти данные также свидетельствуют о роли аутоиммунного компонента в патогенезе и этой болезни [66].

Ринофима, сопровождающаяся выраженным увеличением в объёме носа, главным образом его кончика, с плотной бугристой кожей багрового цвета, также является аутоиммунным заболеванием, хотя чаще всего используются хирургические методы удаления таких избыточных разрастаний [67].

Атопический дерматит часто сопутствует бронхиальной астме и аллергическим ринитам. Исследования показывают активацию цитокинов IL-3, IL-4, IL-5, IL-15. Клинические проявления во многом зависят и от реакций организма на экзогенные аллергены [68]. Тем не менее, роль антигенов могут играть не только продукты внешнего происхождения, но и бактериального, в частности – Staphylococcusaureus, которые можно выделить у 95% больных с атопическим дерматитом. Такие бактериальные суперантигены могут активировать как Т-клеточные местные механизмы, так и продукцию IgE [69].

Длительность течения нейродермита косвенно свидетельствует о неэффективности традиционных методов лечения, направленных, как правило, на  локальные места поражения кожи. Даже гормональные мази приводят лишь к временному эффекту.

Наиболее патогенетически обоснованным подходом к лечению этого кожного лишь по локализации поражений заболевания представляется эфферентная терапия, направленная на выведение из организма аллергенов, аутоантител, иммунных комплексов и других патологических метаболитов, создающих ряд порочных кругов, разорвать которые ни сам организм, ни какие-либо лекарственные препараты, не в состоянии. То есть лечение должно быть направлено не столько на локальные участки поражений, сколько на устранение условий их возникновения и хронизации. И наилучшим образом это может быть обеспечено при плазмаферезе [70].

Аллергические дерматиты представляют опасность и при беременности, когда многие противоаллергические препараты представляют опасность для развития плода и предпочтительными в таких случаях также являются курсы плазмафереза [71].

Описан и так называемый «гипер-IgE синдром», когда понадобилось проведение до 60 сеансов плазмафереза в течение двух лет, чтобы ликвидировать проявления тяжёлого дерматита, продолжавшегося 8 лет [72].

Локальные экземоподобные дерматиты также имеют аллергическую природу. В частности, периорбитальная экзема и дерматит век являются разновидностью контактного аллергического дерматита. Причинами могут быть глазные мази, кремы для лица, тени для век и макияж, шампуни и даже лак для ногтей [73].

Крапивница (urticaria) является эпизодическим и преходящим аллергическим поражением кожи, хотя описана и хроническая крапивница, при которой в крови больных обнаруживаются IgG-антитела против высокоактивных IgE-рецепторов. Удаление их с помощью плазмафереза приводит к клинической ремиссии [74; 75; 76]. Применение метода иммуносорбции IgG-антител обеспечивало почти полное исчезновение аутоантител с регрессивей заболевания в течение 8 месяцев.  JiangX. и соавт. [77] значительного успеха добились с помощью каскадного плазмафереза в случае хронической крапивницы, резистентной к лечению дексаметазоном и гамма глобулином.

Учитывая большую частоту выявления паразитов у таких больных (лямблиоз, описторхоз, токсокароз), целесообразно проводить дополнительное обследование и при обнаружении паразитов назначать соответствующую терапию (тиберал, флагил, билтрицид, декарис). Хроническая крапивница может сопровождать заболевания, вызванные  вирусами гепатита В и С, ВИЧ, Эпштейна-Барр, Коксаки А и В, инфекционного мононуклеоза. При этом острая крапивница может перейти в хроническую форму. Нередко хроническая крапивница развивается на фоне других аутоиммунных заболеваний – хронического гепатита С, аутоиммунного тиреоидита [78].

 Такой же эпизодический отёк Квинке или чётко ограниченный ангионевротический отёк кожи и подкожной клетчатки обычно поражает губы, язык, гортань, ткани глазницы. Тем не менее, он иногда представляет опасность для жизни при распространении отёка на гортань с развитием тяжёлого удушья. Этот отёк, как правило, идиопатический, но может быть спровоцирован и рядом медикаментов, в том числе и нестероидными противовоспалительными препаратами. Патогенетическим механизмом может быть накопление брадикинина в результате подавления механизмов его деградации [79].

         Другим фактором патогенеза такого отёка является появление аутоантител против особого белка, ингибирующего С1-компонент комплемента (С1-ингибитор), дефицит которого способствует повышенной сосудистой проницаемости некоторых локальных зон сосудистого русла, чаще всего на лице, животе, конечностях. До недавнего времени сопутствующая такому внезапному отёку обструкция верхних дыхательных путей могла привести к летальному исходу до 50% больных. Разрешающим толчком для такой реакции может  быть возрастание содержания сосудистоактивных пептидов кининового каскада, в частности уже упомянутого выше брадикинина при аллергических реакциях [80]. 

Крайне тяжело протекает идиосинкратический системный синдром Лайелла (Lyell) или Стивена-Джонса (Stevens-Jonson) – эпидермальный токсический некролиз токсико-аллергической природы с обширным поражением не  только кожи, но и слизистых оболочек, возникающий как реакция на приём ряда медикаментов (сульфаниламидов, антибиотиков, фентоина, фенобарбитала и др.) [81; 82]. Иногда играют роль вирусные инфекции и даже реакции «трансплантат-против-хозяина» при трансплантации стволовых клеток. Летальность при этом достигает 25-75%. В частности, описан летальный исход у больного с синдромом Лайелла

Эфферентная терапия в состоянии достаточно быстро, иногда уже после первого сеанса плазмафереза, прервать такую реакцию и привести к стойкому излечению [83; [84]. В Японии с успехом используют для лечения не только обычный, но и каскадный плазмаферез [85]. Изолированное использование кортикостероидов чревато усилением септических проявлений, но в сочетании с плазмаферезом обеспечивает лучшие результаты [86].

Некротическая пиодермия (idiopathicpyodermagangrenosum, Sweetsyndrome, pustulardermatosis) характеризуется как нейтрофильный дерматоз и сопровождается болями, некротическими язвами, окружёнными зонами эритемы. Внутрикожные воспалительные инфильтраты состоят из зрелых полиморфноядерных лейкоцитов. Методом выбора является кортикостеродная терапия, но используется и плазмаферез [87].

Назад
Вы можете оставить свое сообщение с помощью формы ниже:
Спасибо за обращение!

В ближайшее время мы свяжемся с Вами.
Оставьте заявку на обучение, заполнив форму ниже:
Спасибо за обращение!

В ближайшее время мы свяжемся с Вами.
Разработка сайта Seohelp24.ru