Эфферентная терапия нервных болезней

Введение

Ряд тяжёлых нервных прогрессирующих заболеваний имеют в своей основе аутоиммунный патогенез, который считается существенным при злокачественной миастении, миастеническом синдроме Ламберт-Итона, синдроме Гийена-Барре, IgM-моноклональной демиелинизирующей полинейропатии, хронической воспалительной демиелинизирующей полинейропатии, мультифокальной моторной нейропатии, рассеянном склерозе, воспалительных миопатиях, синдроме мышечного гипертонуса, аутоиммунной нейромиотонии, паранеопластической нейропатии и мозжечковой дегенерации, нервных болезнях, связанных с системными васкулитами и вирусной инфекцией. При этих заболеваниях аутоантитела воздействуют на глиальные клетки, миелин, аксоны, кальциевые каналы, мышцы [DalakasM.C., 1995].

Демиелинизирующие заболевания получили широкое распространение в популяции с неуклонной тенденцией к «омоложению», с быстрой инвалидизацией и однозначно неблагоприятным прогнозом. Демиелинизация является следствием выхода из под контроля Т-супрессоров с отменой толерантности иммунной системы к основному белку миелина (ОБМ). Антитела к ОБМ стимулируют комплемент, что увеличивает проницаемость гематоэнцефалического барьера для компонентов иммунной системы. Антитела к ОБМ, специфически воздействуя на олигодендроциты и миелин, оказывают миелинолитическое и миелинотоксическое действие. При инкубации таких антител с аллогенным ОБМ выявляется выраженное протеолитическое их воздействие [Вострикова И.Л. и др., 2006].

В настоящее время наиболее распространена вирусная концепция этиологии демиелинизирующих заболеваний, подтверждением которой служат данные о наличии общих антигенных детерминант между энцефалитогенной областью ОБМ и некоторыми вирусами (кори, краснухи, Эпштейна-Барр, цитомегаловируса, простого герпеса). Очевидно, что в результате перенесенной вирусной инфекции происходит первоначальный запуск аутоиммунных нарушений, приводящих к срыву толерантности к ОБМ и развитию тяжёлого демиелинизирующего заболевания. Важную роль в патогенезе аутоиммунных болезней играют цитокины, в частности TNF-α, которые усиливают адгезию Т-лимфоцитов (CD4+), активацию макрофагов, цитолиз олигодендроцитов, способствуя этим и демиелинизации  [KörnerH. etal., 1997].

При рассеянном склерозе, энцефаломиелитах, нейромиелите зрительного нерва отмечено накопление некоторых неидентифицируемых веществ аутоиммунной или аллергической природы, вызывающих разрушение миелина в белом веществе головного и спинного мозга, миелиновой оболочки нервных стволов. Миелин выполняет роль своего рода изолятора, позволяющего  нейро-электрическим импульсам распространяться  в определенных направлениях. Ликвидация его приводит к множественным "коротким замыканиям" в этих процессах, что и определяет ту или иную клиническую картину этих заболеваний, в зависимости от уровня "замыкания".

Эфферентная терапия, главным образом плазмаферез, выводя из организма такие демиелинизирующие вещества, способствует если и не восстановлению разрушенного, то, по крайней мере, замедлению прогрессирования этих заболеваний, стабилизации состояния [KeeganM. etal., 2002; YücesanC. etal., 2007, 2008; KaynarL. etal., 2008; LinkerR.A., GoldR., 2008; LlufriuS. etal., 2009;  McDaneldL.M. etal., 2010; GwathmeyK. etal., 2011]. После курса плазмафереза (5-6 сеансов по 1,3-1,5 л) наступает регрессия параличей, восстановление нарушенной чувствительности, нарастание мышечной силы. Повторные ежегодные курсы приостанавливают прогрессирование заболеваний и улучшают качество жизни пациентов [Воинов В.А., 2010].

Разберём некоторые из этих болезней более подробно.

Рассеянный склероз (multiplesclerosis)- демиелинизирующая болезнь центральной нервной системы. Это аутоиммунное воспалительное заболевание с разнообразными клиническими проявлениями, часто ведущее к тяжёлому поражению двигательной активности, параличам, ухудшению зрения, расстройствам функции тазовых органов. Хотя этиология и патогенез остаются неизвестными, но ряд признаков поддерживают гипотезу о роли пока ещё не идентифицированного инфекционного агента, который запускает  искажённую иммунную реакцию против собственной нервной ткани, преимущественно у генетически восприимчивых лиц. Хотя обнаружено увеличение титров антител к различным вирусам (гриппа, простого герпеса, вируса Эпштейна-Барр, вируса папилломы) в плазме и спинномозговой жидкости, однако нет чётких указаний на обнаружение вирусных РНК или антигенов в самой мозговой ткани. Тем не менее, имеются указания на возможную роль ретровируса в развитии рассеянного склероза [AllainJ.-P., 1998]. Возможен процесс молекулярной мимикрии, когда антигенная структура отдельных протеинов вирусов близка к протеинам мозговой ткани. При этом, возможным аутоантигеном, на который воздействуют возбуждённые вирусными антигенами Т-лимфоциты, является миелин-олигодендроцит-гликопротеин, нарушения которого могут лежать в основе патогенеза рассеянного склероза [BernardC.C.A. etal., 1997].

S. Sriram и соавт. (1997) считают главными виновниками рассеянного склероза Т-лимфоциты, которые, проникая в микроглию, активируют секрецию и освобождение миелотоксических факторов с прямым повреждением миелина в олигодендроцитах. Аутоантитела к ОБМ включаются в процессы демиелинизации на более поздних этапах развития рассеянного склероза [Вострикова И.Л. и др., 2006]. Активация клеток микроглии также ведёт к продукции провоспалительных цитокинов, хемокинов, что, в свою очередь, возбуждает лимфоциты. В этих процессах также освобождаются «фактор некроза опухоли», оксид азота и свободные радикалы кислорода, интерлейкины 1 и 12. Цитокины обнаруживают и в церебро-спинальной жидкости. При этом содержание IL12 может возрастать  задолго (за 4-6 недель) до обострения заболевания [vanBoxel-DezaireA.H.H. etal., 1999].

У ряда больных рассеянным склерозом обнаруживают антинуклеарные аутоантитела, характерные для системной красной волчанки, что скорее указывает на системный характер заболевания [FukazawaT., 1997].

Процесс демиелинизации не является необратимым, поскольку существует некий «фактор роста нервов», способствующий восстановлению миелина и регенерации нервных клеток. Однако наличие аутоантител против этого фактора при рассеянном склерозе ослабляет этот процесс.

В настоящее время не известны надёжные методы лечения, могущие затормозить прогрессирование этого процесса. Исходя из постулата аутоиммунной природы рассеянного склероза, используется множество иммуносупрессивных и иммуномодулирующих агентов - кортикостероиды, азатиоприн и метатрексат, тотальное облучение лимфоцитов. Получен эффект при оральном приёме бычьего миелина, приводящего к уменьшению аутореактивных Т-клеток. Используется и внутривенное введение больших доз иммуноглобулина. Тем не менее, характер иммунологических сдвигов при рассеянном склерозе свидетельствует о состоянии иммунодефицита (снижение Т лимфоцитов и уменьшение соотношения CD4+/CD8+, снижение содержания IgM), поэтому глюкокортикоиды могут способствовать ещё большей иммуносупрессии [Орлова Ю.Ю., 1999].

Доказано, что инъекции рекомбинантного интерферона b-1b способствуют связыванию и нейтрализации антител у некоторых больных рассеянным склерозом [RicG.P.A. etal., 1999; PloskerG.L., 2011]. Однако и против молекулы IFN-β начинают образовываться антитела, снижающие эффективность использования этого препарата [MajorgaC. etal., 1999; SorensenP.S., 2008; ApplebeeA., PanitchH., 2009; ZarkouS. etal., 2010]. Кроме того, обнаруживаются и ряд серьёзных побочных эффектов применения такой интерферонотерапии – образование подкожных абсцессов в местах введения препарата,  нарушения функции печени, гриппоподобные реакции, общая слабость, стоматит, анорексия, снижение уровня гемоглобина, нейтрофилов и тромбоцитов [SoriaA. etal., 2007; NakamuraY., etal., 2008; OkushinH. etal., 2010; SanfordM. etal., 2011]. Это зачастую вынуждает прервать такое лечение [ClerioM. etal., 2008]. Следует учитывать и достаточно высокую стоимость курсов с использованием интерферона b-1b, достигающую $400,000 [BellC. etal., 2007].

Перспективными считаются и селективные ингибиторы молекул адгезии, представителем которых является рекомбинантное моноклональное антитело натализумаб (Natalizumab). Однако выявлена и обратная сторона такого лечения – развитие прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии, вплоть до летальных исходов [CliffordD.B. etal., 2010; SchwabN. etal., 2012]. При этом, с помощью плазмафереза приходилось удалять этот препарат и ликвидировать такие осложнения [KhatriB.O. etal., 2009; Tan. I.L. etal., 2011].

Наряду с этим, применяются и методы эфферентной терапии, в частности плазмаферез в комплексе с кортикостероидами и циклофосфамидом  [KhatriB.O. etal., 1991; WeinshenkerB.G., 2000; OhjiS., NomuraK., 2008; SchröderA. etal., 2009; TrebstC. etal., 2009; HashimotoH., 2010]. Положительные результаты достигнуты и при селективном Ig-аферезе с помощью иммуносорбентов. И.М.Барбас и А.А.Скоромец (2003) лучших результатов достигали при использовании курсов гемосорбции. В.И.Черний и соавт. (2004) использовали программный плазмаферез – 2 сеанса в течение недели, затем через 1, 3, 6 месяцев, через год. Такая тактика в течение 10 лет у 7 больных позволяла добиться ремисии рассеянного склероза. Мы предпочитаем тактику первоначального курса из 4-5 сеансов плазмафереза с последующим проведением по одному сеансу каждый месяц, что позволяет закрепить положительный результат [Воинов В.А., 2010]. Успех был достигнут и при применении каскадного плазмафереза [RamunniA. etal., 2008].

Оптикомиелит (neuromyelitisoptica), или болезнь Девика (Devic’sdisease) – воспалительное демиелизирующее заболевание, характеризующееся селективным поражением зрительного нерва и спинного мозга (обширный поперечный миелит с параплегиями). Ранее трактовался как тяжёлый вариант рассеянного склероза. Обычно, первично, наступают нарушения зрения с последующим присоединением симптомов тяжёлого поперечного миелита – пара- и тетрапарезы, нарушения функции тазовых органов [KarimS., MajithiaV.,2009]. Для лечения используются стероиды, иммуноглобулины и курсы плазмафереза с удалением до 2-3 литров плазмы за сеанс [WatanabeS. etal., 2007; BonnanM. etal., 2009, 2012; MagañaS.M. etal., 2009;  TrebstC. etal., 2009; OchiH., 2010; WangK.C. etal., 2011; PulaJ.H., MacDonaldC.J., 2012], вслед за которыми следует периодически повторять сеансы плазмафереза (программный плазмаферез или  intermittentplasmapheresis) [MiyamotoK., KusunokiS., 2009]. При этом, находит применение и каскадный плазмаферез [YoshidaH. etal., 2010].

Синдром Гийена-Барре (Guillain-Barré). Это острое тяжёлое заболевание центральной нервной системы, сопровождающееся прогрессирующей мышечной слабостью и параличами, в том числе и дыхательных мышц, что нередко требует длительной искусственной вентиляции лёгких. В таких случаях, при присоединении пневмонии, тромбоцитопении и кровотечений, летальность может достигать 12% [NettoA.B. etal., 2011]. В основе этого острого диссеминированного энцефаломиелита лежат демиелинизирующие процессы. Связь его с хроническими демиелинизирующими болезнями ещё дискутируется, патогенез его остаётся не ясным, но роль иммунной системы несомненна. Нередко такому процессу предшествуют вирусные инфекции и даже вакцинации, иногда инфекция, вызванная Campylobacterjejuni [StraubJ. etal., 1997; HaoQ. etal., 1999; RogalewskiA. etal., 2007]. По крайней мере, у 41% больных выявляют этот возбудитель [NachamkinI. etal., 1999]. Обнаруживалась связь острого диссеминированного энцефаломиелита и с перенесенной накануне пневмонией, вызванной микоплазмой или bac. Legionella [Hagiwara H., et al., 2009; de Lau L.M. et al., 2010]. Обнаружение антиганглиозных антител указывает на возможную молекулярную мимикрию между эпитопами антигена инфекционного агента и элементами периферических нервов, что и определяет патогенез этого синдрома. Среди больных этим заболеванием имеется большая гетерогенность неврологических нарушений по тяжести мышечной слабости, степени сенсорных расстройств, демиелинизации и аксональной дегенерации. Анти-GQ1b антитела возрастают при выраженной офтальмоплегии и Фишер-синдроме, Анти-GM1 антитела больше связаны с чисто моторным вариантом развития болезни, анти-GalNAcGD1a антитела выявляются чаще при желудочно-кишечных инфекциях ещё до клинических проявлений синдрома Гийена-Барре с развитием дистальных параличей [HaoQ. etal., 1999].

Чтобы продолжить чтение, скачайте статью, нажав на кнопку "Скачать статью"

Назад Скачать статью
Вы можете оставить свое сообщение с помощью формы ниже:
Спасибо за обращение!

В ближайшее время мы свяжемся с Вами.
Оставьте заявку на обучение, заполнив форму ниже:
Спасибо за обращение!

В ближайшее время мы свяжемся с Вами.
Разработка сайта Seohelp24.ru