Эфферентная терапия при инфекционных болезнях

По данным ВОЗ в мире от инфекционных заболеваний ежедневно погибают до 16 миллионов человек. В России каждый год регистрируются 30-50 млн инфекционных заболеваний. Из них 10-12% нуждаются в интенсивной терапии в результате развития инфекционного токсического шока, токсической энцефалопатии и поражений других жизненно важных органов, причём наилучшие результаты достигаются при наличии интенсивного лечения ещё до развития критического состояния [PokrovskyV.I., 2005].

Практически нет инфекционных заболеваний, не сопровождающихся значительной интоксикацией, причём, обычно она и определяет тяжесть состояния, являясь основным механизмом танатогенеза, существенно влияя на общий исход заболевания. Структура эндотоксикоза складывается из бактериальных эндо- и экзотоксинов, поступающих в циркуляцию продуктов воспаления и тканевой деструкции из первичных очагов воспаления, вторичных метаболических расстройств, таких же, как и упоминавшиеся выше при описании септических осложнений.

Клинические проявления различных инфекций многолики, также как и разнообразна тропность и избирательность органных поражений в результате эндотоксикоза. В одних случаях наиболее тяжелы токсические поражения миокарда (дифтерия), в других - печени (вирусный гепатит, лептоспироз), почек (геморрагическая лихорадка с почечным синдромом), головного мозга (клещевой энцефалит, ботулизм, тифо-паратифозные инфекции). Кишечные инфекции часто сопровождаются синдромом дегидратации с нарушениями центральной и периферической гемодинамик. Однако в большинстве случаев наблюдаются сочетанные поражения многих органов и систем.

В частности, развитию острой печёночной недостаточности при вирусных гепатитах способствует не столько прямое воздействие вирусов, повреждающих гепатоциты, сколько целый каскад метаболических расстройств с накоплением высокотоксичных продуктов. Так, активизация прооксидантных и угнетение антиоксидантных систем сопровождается накоплением свободных радикалов и токсичных конечных продуктов перекисного окисления липидов [Шувалова Е.П., Антонова Т.В., 1996]. Нарушение проницаемости мембран гепатоцитов способствует набуханию последних с развитием внутриклеточного ацидоза и гипоксии. Повреждение внутриклеточных органелл, в частности лизосом, сопровождается освобождением мощных протеолитических  ферментов (гидролаз) с некробиозом гепатоцитов.

Однако, вирусная инфекция, в частности вирус гепатита В, запускает и каскад последовательных иммунопатологических реакций [Соринсон С.Н., 1998]. Именно Т-цитотоксические клетки, формирующие иммунный ответ, являются эффекторами, осуществляющими цитолиз и гибель инфицированных гепатоцитов, главным образом содержащих вирус В-антиген. Бурный иммунный цитолиз гепатоцитов часто становится преобладающим фактором патогенеза вирусного гепатита. Кроме того, формирующиеся циркулирующие иммунные комплексы (антиген + антитело + С3 компонент комплемента) также вызывают неблагоприятные иммунопатологические реакции.

Особую опасность представляет фульминантная форма гепатита с массивным некрозом печени, ранее называвшаяся «острой жёлтой атрофией печени» [Соринсон С.Н., 1998]. Цитотоксические агенты при этом поддерживают активный аутолиз гепатоцитов с подавлением всех процессов регенерации. Развивающийся «взрыв лизосом» с выходом активных цито- и протеолитических ферментов вызывает прогрессирующий аутолиз и некроз гепатоцитов с переходом печёночной недостаточности в гепатоцеребральную. Накопление эндотоксинов подтверждается при этом и «парамецийным тестом» с ускорением в 4-6 раз времени гибели простейших в сыворотке крови таких больных. Это объясняет закономерно развивающуюся острую почечную недостаточность (гепато-ренальный синдром), ускоряющую наступление полной полиорганной несостоятельности.  В генезе неврологических расстройств в течении острого гепатита ведущую роль играют эндотоксины, накапливающиеся с нарастанием печёночной недостаточности. Однако нельзя исключить и прямого повреждающего воздействия вирусов гепатита на элементы центральной нервной системы, тем более, что в цереброспинальной жидкости обнаруживали как антитела против вируса гепатита С, так и РНК самого вируса, прослеживавшегося ещё в течение года.

Тяжёлый эндотоксикоз вызывает вторичный токсический иммунодефицит, ещё более ослабляющий сопротивляемость больного инфекции, тормозит выработку специфических антител. Имеются свидетельства того, что интенсивная терапия острого гепатита С внутривенными инфузиями высоких доз иммуноглобулинов способствует развитию в более позднем периоде (до двух лет)  гипогаммаглобулинемии, являющейся предрасполагающим фактором хронизации вирусной инфекции [ChristieJ.M. etal., 1997].

Всё это с особой остротой определяет необходимость проведения детоксикации и эфферентной терапии на высоте проявлений синдрома эндогенной интоксикации, наряду с мерами по иммуностимуляции методами квантовой терапии, использованием непрямого электрохимического окисления крови, обладающего детоксикационным и бактерицидным действием [Словьёва И.Н., Рагимов А.А., 2011]. В частности, А.Д.Сафонов и соавт. (2003) проводили плазмаферез у 148 больных, что составило 72,5% от всех больных острым вирусным гепатитом В и В+С, лечившихся в отделении реанимации и интенсивной терапии. При этом отмечали прояснение сознания, исчезновение эйфории, адинамии, головных болей, сонливости, тремора, тахикардии, нормализовывался уровень средних молекул, увеличивалась продолжительность жизни парамеций. При отсутствии положительной динамики проводили повторные сеансы плазмафереза. L.J. Liи соавт. (2005) положительных результатов добивались при проведении массивного мембранного плазмафереза с удалением до 3500 мл плазмы.

При наступлении печёночной комы наиболее эффективным был массивный мембранный плазмаферез с удалением до 5 литров плазмы, что способствовало снижению уровней билирубина на 40%, аммиака на 70%, метионина, фенилаланина и тирозина на 60% и эндотоксинов на 20%. В отличие от гемодиализа или гемосорбции, при мембранном плазмаферезе более полно удаляются высокомолекулярные токсичные продукты, в том числе и аутоантитела и иммунные комплексы, формируемые при тяжёлом течении гепатита В и усугубляющие поражение гепатоцитов [ValbonesiM., 1986]. Следует отметить, что при острой печёночной недостаточности метаболизм и инактивация натрия цитрата затруднены, однако при этих процедурах, несмотря на потенциальную его токсичность, применялся именно этот антикоагулянт, что, тем не менее, не препятствовало выведению больных из тяжёлой печёночной комы. Использование небольших доз гепарина позволяло обходиться меньшими дозами и натрия цитрата. Иногда требуется удаление до восьми литров плазмы для адекватного снижения уровней аммиака, мочевины и аминокислот и купирования печёночной комы [ClemmesenJ.O. etal., 2001].

Тяжёлые формы иктеро-геморрагического лептоспироза на 5-6-е сутки заболевания часто сопровождаются инфекционно-токсическим шоком с геморрагическим синдромом. С помощью плазмафереза удавалось снизить показатели интоксикации. В частности ЛИИ уже после первого плазмафереза снижался в 2,4 раза, наступало улучшение коагулограммы, особенно при ДВС-синдроме в стадии гипокоагуляции. Плазмаферез предотвращал развитие и полиорганной недостаточности [Городин В.Н., 2003; Cerdas-QuesadaC., 2011]. M.Valbonesi (1986) с помощью массивного плазмафереза с удалением до 2,8 литров плазмы также удалось купировать острую почечно-печёночную недостаточность у 33 из 36 пациентов. Плазмаферез оказался более эффективным, чем гемодиафильтрация [TseK.-C. etal., 2002].

При таком вирусном заболевании как геморрагическая лихорадка с почечным синдромом характерным является развитие геморрагического синдрома на фоне инфекционно-токсического шока и острой почечной недостаточности.  При  использовании плазмафереза в объёме 0,9 ОЦП с частичным замещением свежезамороженной донорской плазмой достигаются лучшие результаты, чем при изолированной диализной терапии. Положительные результаты обеспечивает и проведение плазмафереза перед гемодиализом [Рабинович В.И. и др., 2003].

О.Б. Мошарева  и соавт. (1998) сообщали, что при дифтериитяжёлый эндотоксикоз с токсическим миокардитом и аутоиммунной полирадикулопатией поддавался лечению плазмообменом с донорской плазмой, проводимым ежедневно до стойкой стабилизации состояния на фоне непрямого электрохимического окисления крови и введения противодифтерийной сыворотки, что позволило снизить летальность с 66% до 6%. Курсы плазмафереза, проводимые в острой стадии болезни, позволяют предупреждать не только ранние, но и поздние органные расстройства.

Конечно, должна проводиться и специфическая терапия с помощью специальной противодифтерийной антитоксической сыворотки. Однако при бесконтрольном её применении может наступить момент, когда весь токсин, содержащийся в крови, оказывается полностью связанным, а сыворотка продолжает вводиться. Это приводит к накоплению несвязанных антител, оседающих на эндотелии мелких сосудов, вызывая их повреждения и усиливая проявления миокардита и нефрита. Плазмаферез позволяет предупредить такие осложнения [Панченкова Н.Р., Соколов В.А., 1996].

Тяжёлое течение развивается в результате инфекции, вызванной вирусом Эпштейна-Барр, характеризующейся панцитопенией, печёночной недостаточностью и коагулопатией. Помимо иммуносупрессиной терапии в тяжёлых случаях прибегают и к плазмаферезу [AbeY. etal., 2010].

Тяжёлые интоксикации  сопровождают и туберкулёзных больных, для которых также характерна иммуносупрессия, ещё более усугубляющаяся при активизации и длительном течении воспалительного процесса. Показания к эфферентной терапии возникают как в периоде подготовки к оперативным вмешательствам, так и в послеоперационном периоде [Титюхина М.В. и др., 2013].

При кишечных инфекциях определённое значение имеет и энтеросорбция, предотвращающая всасывание из просвета кишечника энтерогенных и бактериальных токсинов.

Настоящим бичом для людей, особенно проживающих в регионах тропического климата, является малярия. Главным образом это касается тропической её формы, вызываемой Plasmodium falciparum, дающей 98% смертей от малярии  [Шкурба А.В., Овчаренко П.А., 2010]. Кризы её сопровождаются тяжёлой эндотоксемией с комой, острой почечной и дыхательной недостаточностью на фоне инфекционно-токсического шока. Особенно страдают при этом дети и беременные женщины [DhingraN. еtal., 2010].

В последние годы появились сообщения о тяжёлом течении  ряда геморрагических лихорадок, вызванных вирусами Эбола, Марбург, Денге, сопровождающихся интоксикацией и тяжёлым шоком с летальностью до 70-90%,  поскольку лечение этих инфекционных заболеваний остаётся практически симптоматическим [LeongA.S. etal., 2007]. В основе патогенеза этих осложнений лежит освобождение из лейкоцитов целого ряда цитокинов (фактор некроза опухолей, интерлейкинов 2, 6, 8) и других биологически активных токсичных соединений, которые нарушают проницаемость эндотелия сосудов с развитием токсического отёка, что способствует развитию шока и полиорганной недостаточности [FeldmannH. etal., 1996; CarrJ.M. etal., 2003; AleksandrowiczP. etal., 2008].  Все эти факторы являются обоснованием применения и методов терапевтического афереза.

Хотелось бы, тем не менее, обратить внимание на гораздо менее изученные вопросы постинфекционной реабилитации, т.к. ликвидация основных проявлений инфекционных процессов ещё далеко не означает полное восстановление поражённых органов и систем. Во многих случаях токсичные патологические продукты, появившиеся в течение основного периода заболевания, разрушаются и выводятся одновременно с появлением внешних признаков выздоровления. Однако это происходит далеко не всегда.

 В наибольшей мере это относится к вирусным гепатитам, когда дериваты билирубина, желчные кислоты, аммиак, продукты протеолиза и перекисного окисления липидов продолжают удерживать под "токсическим прессом" гепатоциты, блокируя их достаточно высокие потенциальные возможности к репарации. Это и является основной предпосылкой формирования хронического гепатита и в последующем цирроза печени со всеми печальными последствиями.

Точно так же после ликвидации основных проявлений дифтерии в организме остаются токсичные продукты, аутоантитела и иммунные комплексы, тропные к миокарду, и токсический  аутоиммунный дифтерийный миокардит довершает в конечном итоге то, что не успела дифтерийная палочка на высоте инфекции. У 50% больных, перенесших дифтерию, наблюдаются и неврологические осложнения – поздняя полинейропатия по типу болезни Гийена-Барре. Такой же реабилитации, возможно, требуют и больные, перенесшие энцефалиты. Кроме того, после ряда инфекций формируется практически настоящий «синдром приобретенного иммунодефицита» токсического генеза с последствиями не менее тяжкими, чем при специфическом вирусном СПИДе.

Всё это должно вызывать необходимость проведения восстановительных курсов эфферентной терапии, главным образом плазмафереза, в периоде ранней реконвалесценции. В первую очередь это относится к гепатиту. Среди детских инфекций подобным коварством отличаются корь и скарлатина, формирующие антитела, тропные к миокарду и нефрону, а также паротит с гонадотропными последствиями. Опасность представляет и внешне безобидная краснуха, перенесенная женщинами перед гестацией или в течение первого триместра беременности, что грозит дефектами при развитии плода.

Конечно, главным методом лечения инфекционных заболеваний остаётся этиотропная терапия – антибиотики, однако далеко не всегда они достаточно эффективны. Поэтому в значительной мере оказать помощь может гемосорбция, которая, помимо эффективной детоксикации, обеспечивает и захват возбудителей из протекающей крови с предотвращением их возврата в организм. Тем не менее, только деконтаминация и детоксикация ещё не в состоянии восстановить иммунный потенциал больного. Если сам организм не в состоянии противостоять инфекции, то никакие антибиотики ему не помогут. И здесь на первый план выходит плазмообмен, который помимо выведения всех патологических и токсичных соединений достаточно эффективно восстанавливает иммунную систему за счёт восполнения удаляемого объёма донорской свежезамороженной плазмой [Воинов В.А., 2010].

И такая тактика проведения первичной детоксикации и деконтаминации с помощью гемосорбции с последующим плазмообменом представляется наиболее оправданной.

Вспомогательную роль играют методы непрямого электрохимического окисления и озонирования крови, потенцирующие детоксикацию, и фото-гемотерапии (УФО и лазерное облучение крови), обладающие иммуностимулирующим эффектом. В целом значительно сокращаются расход антибиотиков и других дорогостоящих медикаментов, период нахождения пациентов в отделениях интенсивной терапии, общая продолжительность лечения,  снижается летальность.

Надо признать, что на современном этапе эти вопросы не вызывают уже значительных разногласий и дискуссий и только слабость материальной базы  и отсутствие подготовленных специалистов сдерживает более широкое внедрение  методов экстракорпоральной детоксикации, эфферентной терапии и иммунокоррекции в практику инфекционных лечебных заведений [Шведов А.К., Гуревич К.Я., 1995].

Литература

Воинов В.А. Эфферентная терапия. Мембранный плазмаферез / Москва, 2010. – 400 с.

Воробьёв А.С. Применение плазмафереза в лечении токсических форм дифтерии: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. – М., 1998. – 23 с.

Городин В.Н. Применение плазмафереза в терапии лептоспироза // Эфферентная терапия. – 2003. – Т.9, № 1. – С. 70.

Матвеева И.Б., Рабинович В.И., Беляков Н.А. Оптимизация тактики экстракорпоральной терапии у больных с тяжёлой формой геморрагической лихорадки с почечным синдромом // Эфферентная терапия. – 2005. – Т. 11, № 3. – С. 39-43.

Панченкова Н.Р., Соколов В.А. Клиническая эффективность плазмафереза при токсической и гипертоксической формах дифтерии // Новое в трансфузиологии. – М., 1996. – вып. 15. – С. 15-18.

Петрухин А.С., Хондкариан Г.Ш., Ахадова П.Я. и др. Дифтерийная полиневропатия// Неврологический журнал. – 1998. - № 1. – С. 10-12.

Рабинович В.И., Щекин С.В., Исакова М.А. Клинико-морфологические аспекты патогенеза геморрагической лихорадки с почечным синдромом // Эфферентная терапия. – 2003. – Т. 9, № 3. – С. 12-18.

Рабинович В.И., Беляков Н.А., Лобзин Ю.В. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом// В сб.: «Актуальные вопросы экстракорпоральной терапии», матер. конференции. – М. – 2007. – С. 99-100.

Сафонов А.Д., Ботвинник Б.Н., Вербанов А.В., Ботвинник М.Н. Дискретный плазмаферез в комплексной терапии острой печёночной недостаточности // Эфферентная терапия. – 2003. – Т. 9, № 1. – С. 113-114.

Соринсон С.Н. Вирусные г епатиты. – СПб.: Теза, 1998. – 331 с.

Титюхина М.В., Рахвалов А.П., Юрченко Л.Н. и др. Применение лечебного плазмафереза и энтерального питания лечебными смесями у больных туберкулёзом лёгких на этапах терапевтического и хирургического лечения // Эфферентная терапия. – 2013. – Т. 19, № 1. – С. 105-106.

Шведов А.К., Гуревич К.Я. Эффективность экстракорпоральной гемокоррекции при инфекционных заболеваниях // Эфферентная терапия. – 1995. – Т. 1, № 2. – С. 42-45.

Шкурба А.В., Овчаренко П.А. Особенности течения тропической малярии, её осложнений и их лечения // Клиническая иммунология. Аллергология. Инфектология. – 2010. – № 5-6. – С. 15-19.

Шувалова Е.П., Антонова Т.В. Биохимические аспекты патогенеза вирусных гепатитов. // Тер. арх. – 1996. – № 2. – С. 8-10.

Abe M., Okada K., Suzuki M et al. Comparison of sustained hemodiafiltration with continuous venovenous hemodiafiltration for the treatment of critically ill patients with acute kidney injury // Artif. Organs. – 2010. – Vol. 34, № 4. – P. 331-338.

Aleksandrowicz P., Wolf K., Falzarano D. et al. Viral haemorrhagic fever and vascukar alterations // Hamostaseologie. – 2008. – Vol. 28, № 1-2. – P. 77-84.

Carr J.M., Hocking H., Bunting K. et al. Supernatants from dengue virus type-2 infected macrophages induce permeability changes in endothelial cell monolayers // J. Med. Virol. – 2003. – Vol. 69, № 4. – P. 521-528.

Caudai C., Maimone D., Almi P. et al. The potential role of hepatitis C virus in the pathogenesis of the neurological syndrome in chronic hepatitis C // Gut. - 1997. - Vol. 41, № 3. - P. - 411-412.

Cerdas-Quesada C. Potential benefits of plasma exchange by apheresis on the treatment of severe Icteric Leptospirosis: case report and literature review // Transfus. Apher. Sci. – 2011. – Vol. 45, № 2. – P. 191-194.

Christie J.M.L., Healey C.J., Watson J. et al. Clinical outcome of hypogammaglobulinaemic patients following outbreak of acute hepatitis C: 2 year follow up // Clin. Exp. Immunol. - 1997. - Vol. 110,  № 1. - P. 0- 4-8.

Clemmesen J.O., Kondrup J., Nielsen L.B. et al. Effects of high-volume plasmapheresis on ammonia, urea, and amino acids in patients with acute liver failure / Am. J. Gastroenterol. – 2001. – Vol. 96, № 4. – P. 1217-1223.

Colic E., Dieperink H., Titlestad K., Tepel M. Management of an acute outbreak of diarrhoea-associated haemolytic uraemic syndrome with early plasma exchange in adults from southern Denmark: an observational study // Lancet. – 2011. – Vol. 378, № 9796. – P. 1089-1093.

Cook R.L., Xu X., Yablonsky E.J. et al. Demographic and clinical factors associated with persistent symptoms after West Nile virus infection // Am. J. Trop. Med. Hyg. – 2010. – Vol. 83, № 5. – P. 1133-1136.

Dhingra N., Jha P., Sharma V.P. et al. Adult and child malaria mortality in India // Lancet. 2010. – V.20, № 376. – P.9754.

Eilese T.P., Larsen D., Steketee R.W. Protective efficacy of interventions for preventing malaria mortality in children in Plasmodium falciparum endemic areas // Int. J. Epidemiol. – 2010. – V 39, (suppl. 1). – P. i88-i101.

Feldmann H., Bugany H., Mahner F. et al. Filovirus-induced endothelial leakage triggered by infected monocytes/macrophages // J. Virol. – 1996. – Vol 70, № 4. – P. 2208-2214.

Kielstein J.T., Beutel G., Fieig S. et al. Best supportive care and therapeutic plasma exchange with or without eculizumab in Shiga-toxin-producing E. coli O104:H4 induced haemolytic-uraemic syndrome: an analysis of the German STEC-HUS registry // Nephrol. Dial. Transplant. – 2012. – Vol. 27, № 10. – P. 3807-3815.

Kreig L.S., Marks S.D., Kim J.J. Shigatoxin-associated hemolytic uremic syndrome: current molecular mechanisms and future therapies // Drug Des. Devel. Ther. – 2012. – № 6/ - P/ 195-208.

Leis A.A., Stokic D.S. Neuromuscular manifestations of West Nile virus infection // Front. Neurol. – 2012, № 3. – P. 37.

Leong A.S., Wong K.T., Leong T.Y. et al. The pathology of dengue hemorrhagic fever // Semin. Diagn. Pathol. – 2007. – Vol. 24, № 4. – P. 227-236.

Li L.J., Liu X.L., Xu X.W. et al. Comparison of plasma exchange with different membrane pore sizes in the treatment of severe viral hepatitis // Ther. Apher. Dial. – 2005. – Vol. 9, № 5. – P.396-401.

Lim S.M., Koraka P., Osterhaus A., Martina B. West Nile virus: immunity and pathogenesis // Viruses . – 2011. – Vol. 3, № 6. – P. 811-828.

Loeb M., Eskandarian S., Rupp M. et al. Genetic variants and susceptibility to neurological complications following West Nile virus infection // J. Infect. Dis. – 2011. – Vol. 204, № 7. – P. 1031-1037.

Marr J.S., Calisher C.H. Alexander the Great and West Nile virus encephalitis // Emerg. Infect. Dis. – 2003. – Vol. 9, № 12. – P. 1599-1603.

Ohnishi H., Nagaki N. Immunological mechanisms of impared liver regeneration in fulminant hepatitis failure (FHF) // Gastroenterol. Jpn. - 1993. - Vol. 28, № 6. - P. 819.

Pokrovsky V.I. Infectious diseases: the world community under the threat and the problems of the military medicine // Abstracts of  XXXVI World congress on military medicine. –  St. Petersburg, 2005. – P. 10-11.

Tse K.-C., Yip P.-S., Hui K.-M. et al. Potential benefit of plasma exchange in treatment of severe Icteric Leptospirosis complicated by acute renal failure // Clin. Diagn. Lab. Immunol. – 2002. – Vol. 9, № 2. – P. 482-484.

Ulrich S., Bremer P., Neuman-Grutzeck C. et al. Symptoms and clinical course of EHEC O104 infection in hospitalized patients: a prospective single center study // PLoS One. – 2013. – V. 8, № 2. – P. e55278.

Valbonesi M. Apheresis in acute liver failure / In: Therapeutic Hemapheresis: Wichtig Editore, 1986. - P. – 119-126.

Yildrim C., Bayraktaroğlu Z., Gunay N. et al. The use of therapeutic plasmapheresis in the treatment of poisoned and snake bite victims: an academic emergency department ‘s experiences // J. Clin. Apher. – 2006. – Vol. 21, № 4. – P. 219-223.


Назад
Вы можете оставить свое сообщение с помощью формы ниже:
Спасибо за обращение!

В ближайшее время мы свяжемся с Вами.
Оставьте заявку на обучение, заполнив форму ниже:
Спасибо за обращение!

В ближайшее время мы свяжемся с Вами.
Разработка сайта Seohelp24.ru