Экстракорпоральная гемокоррекция у больных облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей и оценка ее эффективности

Сердечно-сосудистые заболевания в наше время стали самыми распространенными, смертность от них занимает первое место среди всех причин. Более 50% в структуре общей смертности занимает ИБС, а облитерирующими заболеваниями нижних конечностей страдает около 3% населения; при этом в последнее время наблюдается тенденция «омоложения» этого заболевания: резко возросло число больных, не достигших  50-летнего возраста, что приводит к ранней инвалидизации трудоспособного населения. Уровень заболеваемости генерализованным атеросклерозом остается высоким и не снижается. От инфарктов, инсультов, гангрены атеросклеротической природы погибает около 51%  взрослого населения. Лечение больных с различной локализацией атеросклероза, их реабилитация, социальное обеспечение создают тяжелые проблемы для общества.

При атеросклерозе медикаментозная терапия не всегда эффективна; лечение часто ограничивается назначением препаратов, оказывающих сосудорасширяющее действие. Хирургическое лечение в ряде случаев невозможно из-за наличия тяжелой сопутствующей патологии, реконструктивные операции нередко дают лишь временный эффект вследствие прогрессирования основного заболевания.

Многочисленные клинические исследования показали, что при рефрактерности  к проводимой медикаментозной терапии и при невозможности или неэффективности хирургического лечения  выраженный лечебный эффект оказывают экстракорпоральные методы гемокоррекции. Периодические курсы эфферентной терапии позволяют поддерживать более стойкую ремиссию, особенно в случаях, когда еще не произошли необратимые  органические расстройства кровообращения (В.А.Воинов, 2002).

Одним из методов оценки эффективности лечения является ультразвуковая высокочастотная допплерография. С ее помощью имеется возможность оценить не только магистральный кровоток в артериях конечностей, но и состояние тканевой перфузии.

     Целью данной работы являлась оценка эффективности мембранного плазмафереза в комплексе с одновременным лазерным облучением крови с помощью ультразвукового допплеровского контроля за состоянием гемодинамики и тканевой перфузии в процессе проведения данных процедур.

Материалы и методы

 

     В клинике госпитальной хирургии и межклиническом отделении эфферентной терапии Института Пульмонологии СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова была обследована группа больных, состоящая из 20 пациентов с хронической ишемией нижних конечностей, оперативное лечение которых оказалось невозможным из-за наличия тяжелой сопутствующей патологии.  Ишемия была вызвана облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей 2б – 3 ст.,что соответствует интенсивности перемежающейся хромоты (ИПХ) менее 200м (2б ст) и появлению болей в покое (3 ст).

     Пациентам проводилось 4 сеанса мембранного плазмафереза с эксфузией плазмы в размере 30% ОЦП с одномоментным лазерным облучением  1500,0 - 3000,0 мл крови через магистрали с помощью аппарата «Рубин» (производство Медлаз-Нева) с длиной волны облучения 680 нм. После проведения курса лечения больные отмечали снижение ИПХ, уменьшение или прекращение болей в покое.

      Для осуществления контроля за эффективностью проводимого лечения использовался ультразвуковой высокочастотный допплер «Минимакс-Допплер-К», позволяющий мониторировать не только состояние гемодинамики в магистральных сосудах, но и исследовать участки тканей с микрососудами. Состояние макрогемодинамики оценивали по изменению кровотока в заднебольшеберцовой артерии и тыльной артерии стопы, изменения микроциркуляции – на ногтевом валике 1-го пальца стопы. Для обследования использовались датчики с частотой 10 и 25 МГц. Исследования проводили до начала лечения и сразу после его завершения.

     Оценка кровотока при допплерографическом исследовании проводилась по качественным и количественным характеристикам. К качественным показателям относятся форма допплерограммы, соотношение ее элементов, распределение частот в спектре, направление кровотока, звуковые характеристики допплеровского сигнала. При количественой оценке допплерограммы использовали объемные и линейные скорости кровотока, а также индексы кровотока:

¨                  Vas см/с – максимальная систолическая скорость по кривой средней скорости;

¨                  Vakd см/с – конечная диастолическая скорость по кривой средней скорости;

¨                  Qas мл/с – максимальная систолическая объемная скорость по кривой средней скорости.

¨                  индекс Пурсело – сопротивление кровотоку дистальнее места измерения:                RI=(Vs-Vd)/Vs;

  

     Также проводилось измерение плече-лодыжечного индекса у пациентов до и после процедуры.

Проводилась статистическая обработка полученных дпнных.  

 

Результаты и их обсуждение

  

     По данным ультразвуковой допплерографии у этой группы пациентов наблюдается исходно резкое уменьшение скоростных показателей, что соответствует остаточному кровотоку в постстенотической зоне. Имеется также увеличение по сравнению с нормой индекса периферического сопротивления.         Уменьшение плече-лодыжечного индекса соответствует 2б стадии ишемии.

    При качественной оценке допплерограммы отмечались признаки значительного уменьшения эластичности сосудистой стенки.

  

Таблица 1. Показатели кровотока до лечения.

    

ЗББА

Vas

Vakd

RI

ПЛИ

Тыльная артерия стопы

2,1-2,9

0,9 - 1,2

0,92-0,97

0,57 - 0,82

1,8-2,3

0,8-1,3

0,91-0,95

     После проведения курса плазмафереза отмечалось увеличение линейных скоростей кровотока по обеим артериям в среднем на 45 %, а также некоторое снижение индекса периферического сопротивления и увеличение плече-лодыжечного индекса

Таблица 2. Показатели кровотока после лечения.

Vas

Vakd

RI

ПЛИ

ЗББА

2,6-3,8

1,1 - 1,7

0,87 - 0,92

0,68-0,89

Тыльная артерия стопы

2,6-3,1

1,8 -2,5

0,85-0,91

  

     Исходная объемная скорость микроциркуляторного кровотока у больных с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей несколько снижена (скорость объемного кровотока у здоровых лиц по предыдущим экспериментальным данным составляет 0,0011 – 0,0020 см/с). После проведения курса мембранного плазмафереза с ВСЛОК  микроциркуляторный кровоток незначительно увеличивается

 

Таблица 3. Показатели микроциркуляторного кровотока до и после лечения (см/с).

До лечения

После лечения

Qas

0,0008-0,0015

0,0012-0,0018

    

 

Обсуждение

     В основе патогенеза хронических облитерирующих заболеваний конечностей лежат нарушения тканевой и общей гемодинамики и выраженные анатомические изменения в микроциркуляторном русле. Можно выделить три основных механизма системных расстройств микроциркуляции:

1.      Нарушения  центральной гемодинамики, сопровождающиеся изменением перфузионного давления, скорости и структуры кровотока, деформацией сосудов микроциркуляторного русла;

2.      Нарушения реологических свойств крови вследствие гемоконцентрации, внутрисосудистой агрегации форменных элементов крови, внутрисосудистого свертывания крови с последующей блокадой капиллярного кровотока;

3.        Структурно-функциональные нарушения эндотелия, приводящие к адгезии лейкоцитов, тромбозу, увеличению проницаемости сосудов. Эти механизмы могут быть взаимосвязаны, и общим во всех случаях является дисфункция эндотелия, которая проявляется в изменении биосинтеза биологически активных веществ и функции эндотелиоцитов, что, в конечном счете, приводит к нарушениям микроциркуляции или усугубляет их. (С.А.Селезнев, Н.Н.Петрищев.)

     Следует отметить, что все эти механизмы лежат в патогенезе нарушений тканевой и общей гемодинамики у больных хроническими облитерирующими заболеваниями конечностей. Лечение таких пациентов представляет одну из наиболее сложных  проблем. При этом приходится решать комплекс задач, ведущими из которых является коррекция грубых нарушений липидного обмена, интоксикации. (Illig1961, Zweifach 1961 , Wiedeman 1963).

Нередко курсы плазмафереза применяются в сочетании с фотогемотерапией (В.Н.Филько и др., 1999). После проведения плазмафереза происходит нормализация липидного профиля, уровня средних молекул, коагулограммы, повышается чувствительность  к медикаментозной терапии. Кроме того, процедура способствует нормализации агрегатного состояния крови с исчезновением тромбоцитарных микроагрегатов, улучшением деформабельности эритроцитов и вязкости крови (О.К.Гаврилов и др., 2001). При проведении лечебного плазмафереза  в крови пациентов уровень холестерина снижается на 25%, триглицеридов – на 10 %, фибриногена – на 18% при значительном улучшении клинических показателей (И.Н.Соловьева и др.,1998, В.В.Кухарчук 1999). Положительное воздействие сказывается на реологических и коагулологических показателях, в улучшении микроциркуляции (Е.Ф.Кривозубов 1998).

      Основные лечебные эффекты фотогемотерапии, и, в частности, внутрисосудистого лазерного облучения крови при лечении больных с окклюзионными поражениями артерий  проявляются в улучшении реологических свойств крови и микроциркуляции, нормализации гемостатического потенциала и кислотно-основного состояния, а также снижении протеолитической активности крови, сосудорасширяющем действии (И.Г.Дуткевич, А.В.Марченко, 1999).

     При использовании мембранного плазмафереза и внутрисосудистого лазерного облучения крови в лечении больных с окклюзионными поражениями артерий данные лечебные эффекты приводят к увеличению скоростных показателей кровотока как  в артериях нижних конечностях, так и в системе микроциркуляции. Эти изменения могут быть достоверно установлены с помощью ультразвуковой высокочастотной допплерографии.

 

Опубликовано в – Амбулаторная хирургия. – 2003. -  Т. 11, № 3. - С. 87-88.

Назад
Вы можете оставить свое сообщение с помощью формы ниже:
Спасибо за обращение!

В ближайшее время мы свяжемся с Вами.
Оставьте заявку на обучение, заполнив форму ниже:
Спасибо за обращение!

В ближайшее время мы свяжемся с Вами.
Разработка сайта Seohelp24.ru