Мембранный плазмаферез. Краткая инструкция.

Сборка системы магистралей

 

  1. Открыть зажимные устройства на аппарате, снять защитную крышку над насосным сегментом.
  2. Вскрыть пакет общий, затем пакет с системой магистралей, пакет с магистралью отвода плазмы, пакет с резервуаром для сбора плазмы. Вскрыть пакет с плазмофильтром.
  3. Плазмофильтр установить в своём гнезде, красным штуцером вниз.
  4. Систему магистралей разложить на аппарате таким образом, чтобы одиночный выход из насоса располагался справа, а трубки с двумя тройниками – слева.
  5. Открутить зажимы на зажимных устройствах и откинуть их крышки. Снять крышку ложа насоса и установить  насосный сегмент (толстую трубку) в его ложе
  6. Не распутывая трубок, выбрать трубку, идущую от насоса к плазмофильтру, закрепить в первой дорожке правого зажимного устройства, длинный конец с гидрофобным фильтром аккуратно привинтить к штуцеру манометра  на задней части аппарата, затем закрепить этот сегмент в фиксаторе держателя плазмофильтра, а другой, более короткий, конец привинтить к нижнему (красному) штуцеру плазмофильтра.
  7. Не распутывая трубки выделить начальные отрезки с тройниками и закрепить их в левом зажимном устройстве так, чтобы не было излишних перегибов коротких её отрезков, главным образом – отрезка, идущего к насосному сегменту. Закрепить крышку левого зажимного устройства.
  8. Выделить трубку линии антикоагулянта с дозирующим пакетиком, установить его в малой щели держателя этого пакетика в положении потока жидкости снизу-вверх, затем закрепить трубку во второй дорожке правого зажимного устройства. Перекрыть зажим на этой трубке и закрепить фильтр-ловушку в правом гнезде держателя плазмофильтра.
  9. Выделить более короткую трубку подачи физ. р-ра, перекрыть на ней зажим и закрепить её в левом гнезде держателя плазмофильтра.
  10. В оставшихся трубках найти фильтр-воздушную ловушку, взять её в левую руку, высоко поднять и спустить рядом расположенный зажим (линии возврата) до 10-15 см от инфузионного узла и закрыть его. Инфузионный узел поднять вверх и захватить его также левой рукой, а зажим линии забора крови опустить до уровня 10 см от левого зажимного устройства и закрыть его.
  11. Инфузионный узел закрепить на крючке держателя физ. р-ра, а воздушную ловушку ввести в её гнездо на держателе плазмофильтра и плотно установить её там. Сразу же продолжение от ловушки линии возврата закрепить в двух фиксаторах над емкостным датчиком контроля воздушных включений, подтянуть эту трубку с тем, чтобы она плотно прилегала к этому датчику.
  12. Снять заглушки из короткой трубки выпускника воздуха из воздушной ловушки (оставив открытым зажим на ней) и из более длинной трубки, которую, сняв синий колпачок в верхней части плазмофильтра, плотно привинтить к соответствующему штуцеру.
  13. Взять в руки магистраль отбора плазмы и переместить зажим на ней до уровня 10 см от другого её конца, который подсоединить к ветви резервуара сбора плазмы. Снять белый колпачок этой трубки  и белый колпачок центрального штуцера плазмофильтра и привинтить эту трубку к соответствующему штуцеру.

 

Заполнение системы

 

  1. Снять колпачок с правой капельницы и ввести её в резервуар с цитратным антикоагулянтом. Открыть зажим на линии подачи антикоагулянта и глазами проследить за продвижением его до уровня насосной трубки, после чего закрыть этот зажим.
  2. Набрать в шприц 2,5 мл гепарина и ввести 0,5 мл во флакон с физ.р-ром, набрав из него раствор до 5 мл.
  3. Ввести «левую» капельницу во флакон с физ. р-ром и полностью заполнить её раствором. Открыть воздуховод на этой ловушке (если это пластиковый контейнер – воздуховод не открывать) и открыть зажим на линии возврата до момента заполнения раствором на 2-4 см ниже этого зажима. Закрыть зажим.
  4. Открыть зажим на линии забора и проследить заполнение её до насосного сегмента. Закрыть зажим.
  5. Открыть зажим под левой капельницей физ.р-ра и направить этот раствор к насосному сегменту. При этом левый конец насосной трубки придавить вниз, а правый – приподнять с тем, чтобы полностью заполнить эту трубку, после чего аккуратно расположить эту трубку в её ложе. Закрепить крышку над насосным сегментом.
  6. Включить аппарат (электрический тумблер на задней части аппарата).
  7. Аппарат автоматически включится в режиме «работа» и при «пустой» воздушной ловушке аппарат не включится. Поэтому вначале нажать кнопку «Прокачка» и лишь после этого нажать на «Пуск» и приготовиться закрыть зажим на воздуховоде по мере заполнения ловушки раствором. Закрыть этот зажим.
  8. Открыть зажим на линии возврата и продолжить заполнение этого последнего отрезка магистрали до инфузионного узла.
  9. Остановить аппарат. При этом он сам переходит  на режим «Работа». Пуск. Если на табло загорятся слова – «время забора – возврата», значит всё собрано и заполнении правильно. Стоп. Закрыть зажим на линии возврата. Аппарат готов к работе.

 

Подготовка к плазмаферезу

 

  1. Наложить манжетку тонометра на плечо и измерить артериальное давление. Накачать манжетку до уровня 70-80 мм рт.ст. Найти оптимальное место для венопункции. Обработать это место антисептиком и ввести венозный катетер. При появлении крови в контрольном месте, зафиксировать иглу, а сам катетер аккуратно провести по вене вглубь. Ослабить манжетку. Закрепить «крылышки» катетера полоской лейкопластыря.
  2. Извлечь инфузионный узел из флакона с физ.р-ром, удалить из него иглу. Придавить место, где предположительно расположен конец катетера и извлечь иглу. Инфузионный узел плотно прикрепить к венозному катетеру. Закрепить инфузионный узел второй полоской лейкопластыря.
  3. Удалить часть раствора из левой капельницы и открыть зажим под ней. Открыть зажим на линии «Забора». Продвижение физ. р-ра по соответствующей трубке забора указывает на нормальное расположение и проходимость венозного катетера. При необходимости ввести через катетер приготовленный раствор с гепарином.
  4. Закрыть левый зажим на линии физ.р-ра и открыть правый зажим на линии антикоагулянта . Аппарат готов к включению.

 

Проведение плазмафереза

 

  1. Подкачать манжетку тонометра до 25-30 мм рт.ст.
  2. Открыть зажим на линии «Возврата» (на линии «Забора» зажим оставался открытым). Нажать кнопку «Пуск».
  3. В момент угасания правого индикатора закрыть зажим «Возврата». Активное продвижение крови по линии забора указывает на правильное расположение и проходимость катетера. При загорании правого индикатора вновь открыть зажим на «Возврате».
  4. При втором цикле не закрывать зажим на «Возврате» и проследить как остаточный воздух из ветви измерения давления проникает в ветвь, ведущую к плазмофильтру. Перед окончанием фазы забора временно перекрыть линию «Возврата», что позволяет этой порции воздуха продвинуться далее в плазмофильтр и вскоре появиться в воздушной ловушке. С началом фазы «Возврата» открыть зажим на этой линии. (Если не удалить этот воздух, пока в плазмофильтре ещё находится раствор, то при заполнении его кровью эта порция воздуха уже не сможет так свободно пройти камеры крови. Произойдёт их «воздушная эмболия», которая уменьшит площадь фильтрации и создаст дополнительное сопротивление потоку крови). Подчёркиваю! Нельзя открывать зажим на воздуховоде в течение фазы забора крови (когда горит левый индикатор). Это приводит к засасыванию воздуха в ловушку и выключению аппарата после срабатывания автоматики.
  5. На третьем цикле снова пережимать зажим на линии «Возврата» в течение фазы забора крови до тех пор, пока в ветвях подачи и отвода крови из плазмофильтра кровь не сконцентрируется. Обычно на это требуется 4-5 циклов. Если это не делать, то кровь «сконцентрируется»  лишь после 10 циклов, что приводит к необоснованному удлинению процедуры и излишнему расходу цитрата, который может при этом вызвать и «цитратную интоксикацию» (гиперемия лица, дискомфорт, чувство «металла» и покалывание в полости рта).
  6. В течение фазы «Возврата» временно открыть выпускник для удаления остатков воздуха из воздушной ловушки
  7. Приоткрыть зажим под левой ловушкой и отрегулировать подачу 8-12 капель физ.р-ра в течение фазы забора крови.
  8. Призакрыть зажим под правой ловушкой и отрегулировать подачу антикоагулянта в количестве 8-12 капель в течение фазы возврата крови.
  9. Приоткрыть зажим под левой ловушкой и отрегулировать подачу физ. р-ра в количестве 8-12 капель в течение фазы забора крови.
  10. Установить на аппарате излучатель «Рубин», завести в щель его головки часть трубки линии забора крови, включить в полмощности (6 «щелчков») красный свет, слегка (2 щелчка) инфракрасный свет и полную продолжительность работы (9 щелчков), вслед за чем включить сам этот излучатель.
  11. Аппарат выходит на полный режим работы. Требуется следить за продолжительностью фаз «забора» и «возврата» крови на табло аппарата.
  12. На аппарате «по умолчанию» выставлено «заданное» давление на уровне 150 мм рт.ст. При использовании меньших (чем 1,7 мм) размеров венозных катетеров, можно поднять уровень «заданного» давления. Для этого – нажать на «Стоп», затем на «Программирование» и несколько раз на кнопку «Работа-Прокачка», что увеличивает заданное давление до требуемого уровня (175-200 мм рт.ст.) в зависимости от размера используемого катетера. После чего снова нажать на «Программирование» и после появление на табло слов «Отключить крышку насоса?» нажать на кнопку «Работа-Прокачка». После появления на табло слова «Работа» нажать на «Пуск». Работа аппарата возобновляется в новом режиме с новыми параметрами «заданного» давления.
  13. При увеличении времени забора крови проконтролировать расположение катетера, уровень подкачки давления в манжете тонометра и при необходимости подкорректировать. Проверить – нет ли перегибов трубок на линии «забора» крови. Иногда требуется слегка подтянуть катетер, изменить его расположение, слегка придавить его «головку».
  14. При увеличении времени возврата крови – проверить объём подачи антикоагулянта и физ.р-ра и при необходимости их увеличить. Можно увеличить и уровень «заданного» давления (см. п. 11). Иногда может возникнуть парадоксальная ситуация – при замедлении времени забора крови отрицательное давление в трубках может смениться на положительное, что вызывает проникновение крови в трубку подачи антикоагулянта. При этом дозирующий пакетик, который должен быть полностью сплющенным, наполняется и, тем самым, оказывается не способным принять всю дозу антикоагулянта, что вызывает затем замедление и времени возврата, вплоть до полной закупорки плазмофильтра.

            Прежде всего требуется экстренно наладить поступление всей дозы цитрата. Для этого через 1-2 секунды после начала фазы «Забора» крови (пока в дозирующем пакетике ещё сохраняется отрицательное давление) пережать трубку между насосом и этим пакетиком до момента начала фазы «Возврата». Это обеспечивает восстановление поступления всей дозы антикоагулянта. И так продолжать до полного восстановления нормального режима гемо-гидродинамики в аппарате. При этом параллельно выяснить причины, по которым возникла эта ситуация. Одними из них являются перегиб короткой трубки перед насосным сегментом, а также «выскальзывание» этой насосной трубки из-под прижимной планки вверх. Установить эту трубку «горбом» горизонтально («к себе»).

 

Завершение плазмафереза

 

  1. После получения всего запланированного объёма удаляемой плазмы (обычно – 1% от массы тела) приступить к завершению процедуры. Для этого  последовательно:
  2. Снять давление в манжете тонометра.
  3. Закрыть зажим на линии «Забора» крови.
  4. Открыть полностью зажим на ветви подачи физ.р-ра.
  5. Закрыть зажим на линии подачи антикоагулянта.
  6. При появлении признаков разбавления крови раствором в трубке перед плазмофильтром закрыть зажим на линии отбора плазмы.
  7. Полностью восполнить физ. раствором объём удалённой плазмы. При необходимости (признаки гиповолемии) можно использовать коллоидные кровезаменители (гелофузин, реополиглюкин, растворы гидроэтил крахмала, а при гипопротеинемии – альбумин), а также 10% р-р кальция хлорида или глюконата и  4 мг дексаметазона (30 мг преднизолона). Кроме того, в течение этого этапа восполнения удалённой плазмы можно капельно вводить и иные препараты, назначаемые соответствующими лечащими врачами.
  8. После полного опорожнения флакона с восполняющими растворами и поступления воздуха в насосный сегмент – приподнять левый край аппарата для более полного возврата крови пациенту. При появлении воздуха в ветви, идущей к плазмофильтру, возвратить аппарат в исходное положение и ждать остановки аппарата после проникновения воздуха в воздушную ловушку, после чего нажать на кнопку «Стоп»  и закрыть линию «Возврата» крови. Плазмаферез завершён.
  9. Освободить венозный катетер от полосок лейкопластыря и удалить катетер. На место венепункции наложить 8-образную давящую асептическую повязку.

 

Что делать, когда идёт что-то не так…

 

Замедление времени возврата,

не корригируемое всеми предыдущими действиями

 

  1. Пережать линию забора плазмы.
  2. В течение фазы забора крови пережать ветвь, идущую к манометру.
  3. Пережать линию забора крови.
  4. Открыть ветвь подачи изотонического раствора натрия хлорида.

 

     После восстановления проходимости камер плазмофильтра и уменьшения времени возврата крови провести все эти действия в обратном порядке:

1.       Снять зажим с ветви контроля давления во время  фазы забора крови (отрицательного давления в системе)

2.       Открыть зажим с линии забора крови.

3.       Перекрыть ветвь подачи изотонического раствора

4.       После восстановления поступления крови к плазмофильтру открыть линию забора плазмы.

 

Помните, что проводить плазмаферез с отключением системы контроля давления в плазмофильтре совершенно недопустимо!!!

 

 

Если в начале работы аппарат внезапно остановился

 

Такое может быть при заполнении аппарата холодным изотоническим растром (особенно, если он хранился в более холодном помещении, и в случаях  холодного времени года. Если раствор холодный, то трубка насосная становится более ригидной и не расправляется, не отталкивает прижимную планку, которая на включает  сигнал на начало изгнания. В таком случае, перед началом заполнения этот  флакон необходимо согреть до примерно 36 градусов.

Если в процессе работы в магистраль подачи антикоагулянта

стала поступать кровь

 

Поступление крови в ветвь антикоагулянта может происходить при задержке фазы забора крови. При этом дозирующий пакетик из сплющенного состояния из-за начального отрицательного давления начинает заполняться жидкостью и уже не в состоянии вместить в себя необходимый объём антикоагулянта в течение следующей фазы возврата крови. При этом может начать тромбироваться и сам плазмофильтр.

Что нужно при этом делать?

В течение первых 1-2 секунд фазы забора крови, когда в дозирующем пакетике ещё сохраняется отрицательное давление и он сплющен, необходимо пережать зажимом ветвь между насосной трубкой и этим пакетиком. При этом в следующую фазу будет поступать вся доза антикоагулянта. При этом можно подавать и полную его дозу.

Этот зажим продолжать держать закрытым до следующего начала фазы забора и снова открыть его на 1-2 секунды и затем снова закрыть. При этом восстановится проходимость и самого плазмофильтра, если он ещё не успел затромбироваться.

За это время нужно найти причину такой задержки фазы забора крови.

1. Катетер. Это может быть из-за плохого стояния катетера в вене, или сплющивания его конца при слишком «мягком» материале, из которого он изготовлен. В этом случае возврат крови идёт без задержки, а при заборе он сплющивается как ниппель и не впускает кровь. 

В первом случае – надо попытаться поправить положение катетера в вене, может быть слегка подтянуть его, слегка прижать.

Во втором – ничего не исправить и в дальнейшем использовать более термостабильные катетеры фирмы Helmflon (18G), или более узкие розовые катетеры (20G) любой фирмы, которые уже и не могут спадаться при отрицательном давлении. Забор крови через них происходит не намного хуже, чем через зелёные, а для лучшего возврата надо установить исходное давление 190-200 мм рт.ст.

2. Насос.

Причиной может быть выход части насосной трубки из прижима вверх или вниз. Надо установить её правильное положение, а при сборке аппарата следить, чтобы её изгиб был обращён в нашу сторону, но не вверх или вниз.

Может быть, теоретически, и излишнее сплющивание трубки (возможна «усталость материала»), при котором она не в состоянии отодвинуть прижимную планку для достижения контакта с включателем электромагнита и начала фазы возврата крови.

В этом случае можно вставить листик бумаги или пластика толщиной около 1 мм между насосной трубкой и прижимной планкой с тем, чтобы контакт гарантированно состоялся.

После восстановления нормальной работы можно снять это временное пережатие ветви антикогулянта между насосом и пакетиком.

В любом случае, надо следить за движениями это столба крови на линии, идущей к манометру. Если Вы увидите, что он уже начал подниматься, особенно выше 2-3 см,  а перехода на фазу возврата крови ещё нет, то это уже и будет сигналом, а если при этом Вы увидите проникновение крови в ветвь антикоагулянта от тройников перед насосной трубкой в конце фазы забора крови, то это уже будет означать заполнение и дозирующего пакетика, а значит и уменьшение объёма антикоагулянта, который может туда попасть в фазе возврата крови. В таком случае уже можно превентивно вставить лист пластика между насосной трубкой и прижимной планкой. Это предупредит все возможные осложнения в будущем.

Иногда вы вдруг увидели, что ветвь забора плазмы порозовела,

что говорит о проникновении клеток крови в фильтруемую плазму.

 

Такое может быть при недостаточной герметичности подсоединения трубки к штуцеру манометра на задней стенке аппарата. При этом кровь может дойти до гидрофобного фильтра, смочить его мембрану и тогда она уже не будет допускать измерение давления. На дисплее будет давление 120-150, а в действительности оно будет достигать 300-350 мм рт.ст.  и в этом случае в плазму будут поступать и форменные элементы крови (ветвь забора плазмы будет «розоветь».

Надо помнить, что и сам гидрофобный фильтр может быть изначально негерметичным, всё бывает. В таком случае (физ. раствор подошёл к этому фильтру и смочил его) надо сразу его заменить и установить более длинную трубку от системы переливания крови.

В таких случаях необходимо отсоединить ветвь с этим гидрофобным фильтром от расширительной части общей ветви давления и вместо её установить трубку от системы переливания крови. Она более длинная, её надо перекинуть через всю стойку крепления пакета с антикоагулянтом, но при этом самим уже смотреть, чтобы кровь не попала в манометр. Её оттуда уже не удалить.

Столбик крови линии манометра перекинулся за фиксационный зажим

и кровь начала спускаться вниз к гидрофобному фильтру

Когда Вы видите, что столбик крови перекинулся за верхний изгиб трубки в месте её фиксации и начал потихоньку с каждым циклом опускаться вниз – эту трубку можно вынуть из этого места и опустить вниз. Тогда кровь может не достичь гидрофобного фильтра перед штуцером манометра, поскольку она будет лежать горизонтально.

Во время работы внезапно может появиться или «промелькнуть» сигнал

«Давление <50»

 Сигнал <50 может  сопровождать те случаи, когда гидрофобный фильтр оказался смоченным и манометр показывает давление заведомо более низкое, чем реальное, о чём уже указывалось выше.

Однако он может появлятьсяи при нормальной работе аппарата, когда истинное давление не достигает предельных значений. Особенно это бывает тогда, когда Вы установили более высокое заданное давление (вместо 150 Вы установили 200 мм) в случаях использования более узкого катетера. В таких случаях на начальном этапе работы, когда в плазмофильтре ещё нет крови и сопротивление его незначительное, истинное давление действительно может не достигать половины заданного, и это уже может включить такой сигнал.

Однако этот сигнал только «информационный» –  для Вас, и он ни в коем случае не должен останавливать аппарат. На него в таком случае можно не обращать внимания.

Пузырьки воздуха в воздушной ловушке.

1. Проникновение воздуха из линии манометра в линию подачи крови в плазмофильтр.

 При заполнении жидкостью внутреннего контура аппарата в процессе рециркуляции в магистралях не создаётся истинного отрицательного давления, поскольку жидкость поступает из резервуара, находящегося выше аппарата. Но сразу после подключения подача физ. раствора прекращается, и насос создаёт резко отрицательное давление для забора крови через катетер из вены. При  этом столб жидкости в ветви, идущей к манометру, опускается с вхождением части воздуха из этой ветви в объёме 1-1,5 см3, который затем во время фазы возврата крови проталкивается к плазмофильтру. И очень важно, чтобы это произошло до заполнения её кровью. Воздух в водной среде свободно может пройти сквозь камеры плазмы плазмофильтра, а в присутствии крови уже может происходить их «воздушная эмболия» и воздух при этом будет выходить в ловушку палыми порциями в виде микропузырьков. При этом ультразвуковой датчик может их улавливать и останавливать аппарат. На табло при этом появится сообщение «авария. Воздух в ловушке». Можно конечно пытаться удалить эти пузырьки с помощью шприца из выпускника воздуха этой ловушки. Но если и после этого будут повторяться  остановки аппарата, то при уверенности, что это только незначительные пузырьки, которые даже не проникают в магистраль возврата крови, то ими временно можно пренебречь и перевести аппарат в режим «Прокачки», и продолжать периодически удалять появляющиеся пузырьки. При этом надо «постукивать» браншами ножниц по корпусу ловушки. Это освободит пузырьки, прилипшие изнутри к её стенкам (они и дают такие ложные сигналы тревоги). Периодически проверять возможность перевода в режим «Работы» и в конечном итоге это удаётся и дальнейшая работа может продолжаться уже в нормальном безопасном режиме.

Не следует забывать лишний раз проверить наличие воздуха в насосной трубке перед подключением аппарата к пациенту.

2. Подсасывание воздуха из венозного катетера.

Иногда соединение инфузионного узла с катетером бывает негерметичным за счёт недостаточной конгруентности поверхностей контакта. Конечно, не исключается и недостаточно плотное соединение с катетером, которое всегда можно ещё раз поджать. Но если это не помогает и воздух продолжает интенсивно подсасываться в магистраль забора и далее проникать в насосную трубку, откуда может проникать и в линию подачи крови в плазмофильтр. И если воздушные пузырьки начинают поступать в плазмофильтр вместе с потоком крови, то при этом также создаются условия для «воздушной его эмболии» с постепенным выходом воздуха уже в виде микропузырьков в ловушку и аварийными остановками аппарата.

При возникновении такого проникновения воздуха в линию забора крови следует прекратить пережимания линии возврата во время фазы забора крови (см. пп. 3 и 5 раздела «проведение плазмафереза»). При этом уже не будет создаваться такого сильного вакуума и поступление воздуха в линию забора крови постепенно прекратится. Если при ревизии насосной трубки там уже скопилось большое количество воздуха, то для создания лучших условий его изгнания, следует прекратить забор крови и временно перевести аппарат в режим рециркуляции с забором физ. раствора вместо крови. При этом воздух в этой насосной трубке надо собрать у правого её конца, слегка приподнять правую часть аппарата для лучшего изгнания воздуха из насоса. Это можно проделать и без поднятия правой части аппарата, а только насосной трубки. Но для этого надо отключить сигнал с крышки насосного сегмента. Для этого надо остановить аппарат, нажать на кнопку «Программирование», затем на правую-верхнюю кнопку (>>) пару раз, затем снова на «Программирование» (закрепление результата), затем снова на правую-верхнюю кнопку (отключает контроль положения крышки насоса) и снова включить аппарат, но уже без крышки насосного сегмента, Это создаёт его лучшую визуализацию, а также возможность собрать воздух у правого его конца и, приподняв его, более эффективно освободить насос от воздуха). При этом мы сохраняем возврат в катетер, внимательно следя, чтобы воздух успевал удаляться из ловушки (с помощью шприца) и не проникал в линию возврата. В таких условиях воздух в водной среде более свободно и быстро пройдёт сквозь камеры крови плазмофильтра.

 3. Попадание воздуха из резервуаров физ. раствора или антикоагулянта.

Это может происходить в случаях, когда мы не заметили опорожнения этих резервуаров, а продолжающаяся работа аппарата способствовала поступлению воздуха из них в насосный сегмент. Конечно, надо остановить аппарат, заменить эти резервуары на полные, а затем приступить к изгнанию воздуха из насосного сегмента таким же образом, как это было описано в предыдущем пункте 2.

Назад
Вы можете оставить свое сообщение с помощью формы ниже:
Спасибо за обращение!

В ближайшее время мы свяжемся с Вами.
Оставьте заявку на обучение, заполнив форму ниже:
Спасибо за обращение!

В ближайшее время мы свяжемся с Вами.
Разработка сайта Seohelp24.ru