Место мембранного плазмафереза в наркологии

Различные формы наркологической зависимости  и алкоголизма имеют всё большее распространение, в то время как практически не существует надёжных методов их лечения. Удаление из организма накапливающихся токсичных метаболитов с помощью лечебного афереза способно облегчить последующее излечение таких больных.

В основе заболеваний этого профиля лежит психологическая зависимость - привыкание к алкоголю, наркотикам или некоторым фармакологическим или токсическим веществам (токсикомания). Однако в организме при этом возникают и своеобразные нарушения метаболических процессов, нормальное течение которых делается невозможным без включения соответствующих веществ или их дериватов. Лишение их вызывает тяжёлые абстинентные синдромы, нередко заканчивающиеся летально. Во всех случаях налицо тяжёлые психические расстройства – галлюцинации, бред, фобические состояния, часто толкающие этих лиц на преступления.

Алкоголизм (алкогольная болезнь) – наиболее распространённый вид привыкания. По данным разных статистических исследований им страдают от 4 до 45% населения. Считается, что дозы ежедневного приёма алкоголя (в пересчёте на абсолютный спирт) 20-60 г для мужчин и 10-40 г для женщин являются относительно безопасными, однако истинная потребность организма в спиртах не превышает 10 г в сутки и она целиком покрывается за счёт эндогенно вырабатываемых спиртов, как и у большинства братьев наших меньших - животных, которым ни один, даже самый заботливый хозяин, не считает необходимым добавление к их ежедневному рациону каких-либо спиртовых добавок.

Однако превышение даже такого умеренного уровня увеличивает риск токсических поражений, особенно при индивидуальной недостаточности уровня фермента алкогольдегидрогеназы, который разрушает алкоголь. При избытке алкоголя включается каталазное и монооксигеназное окисление с активацией перекисного окисления липидов и гиперпродукцией ацетальдегида, а если имеется недостаток и ацетальдегидегидрогеназы (фермента, разрушающего последний), то развивается острая или  хроническая алкогольная интоксикация. Особенно опасны дешёвые водочные спирты из непищевого сырья (гидролизные или продукты перегонки нефти), в которых содержатся высокотоксичные примеси - альдегиды, кетоны, эфиры, метанол и пропанол, кислоты и т.п. [Моисеев В.С., Огурцов П.П., 1997].

И, тем не менее, несмотря на опасность прямого токсического поражения организма при эпизодическом приёме высоких доз алкоголя, коварство болезни заключается в привыкании к нему, что пролонгирует этот токсикоз и вызывает ещё более тяжёлые расстройства здоровья с развитием жировой и белковой дистрофии печени с исходом в цирроз, поражений других органов.

В настоящее время отмечается тенденция к утяжелению алкогольного абстинентного синдрома. При этом назначаемые медикаментозные препараты нередко приводят к различным побочным эффектам и утяжеляют состояние больных. Поэтому является оправданным включение в протокол обязательных  процедур мембранного плазмафереза при поступлении пациентов в состоянии хроничекой интоксикации алкоголем и на пике острых абстинентных расстройств (вторые-третьи сутки, и на 10-е сутки его лечения.

Кроме того, хроническая алкогольная интоксикация сопровождается иммуносупрессией. При этом, даже обычные респираторные инфекции протекают более злокачественно., более тяжело протекает и перитонит, что требует экстренной детоксикации с помощью плазмафереза [Локшин Е.М. и др., 2010].

Наркотики и другие токсиканты являются ещё более чужеродными для организма и также способствуют развитию тяжёлого хронического эндотоксикоза. В патогенезе поражения центральной нервной системы под действием наркотиков важную роль играет активация высвобождения и разрушения катехоламинов – норадреналина и дофамина на уровне пресинаптических структур. При этом длительное употребление наркотиков приводит к дефициту  этих катехоламинов. Однако при резком прекращении приёма наркотиков уровень их распада приходит к норме, а синтез остаётся ускоренным, что приводит к существенному повышению уровня дофамина в головном мозге. Избыточный дофамин, связанный с нейропептидами, приобретает более токсические свойства [Морозов Г.В. и др., 1981]. При опийной наркомании нарушаются и процессы перекисного окисления липидов с угнетением системы антиоксидантной защиты [Чирко В.В. и др., 1994].

Последние годы характеризуются неуклонным ростом числа больных, страдающих алкоголизмом и наркоманией со всеми вытекающими тяжёлыми социальными и демографическими последствиями. Но трагизм ситуации заключается не столько в постоянном увеличении числа лиц, вовлекаемых в эти пагубные пристрастия, сколько в невозможности добиться стойкого излечения. Этому способствуют не только ограниченные возможности медикаментозной терапии и различных психотерапевтических воздействий, но и значительные обменные расстройства, способствующие накоплению в организме не только экзогенных токсикантов, но и вторичных и не менее токсичных патологических метаболитов, поддерживающих стойкое влечение даже в состоянии ремиссии. Здесь и нарушения нейромедиаторного обмена со сдвигами уровней эндорфинов и других нейропептидов, катехоламинов и серотониа. Нарушения активности как коркового, так и мозгового слоя надпочечников приводят к расстройствам белкового, минерального и углеводного обмена. Длительное воздействие экзо- и эндогенных токсикантов держит в постоянном напряжении ферментные системы печени, процессы перекисного окисления липидов и протеолиза, иммунные защитные механизмы. Хронический эндотоксикоз приводит к истощению, а затем и подавлению систем детоксикации с возникновением целого ряда порочных кругов, вырваться из которых организм уже не в состоянии. Положение усугубляют также вирусные гепатиты, перенесенные многими наркоманами, или хронические гепатиты при длительной алкогольной зависимости.

Важную роль в формировании зависимости к наркотикам играют и иммунологические расстройства. Так, у больных опийной наркоманией обнаружено угнетение Т-клеточного иммунитета и повышение функциональной активности В-лимфоцитов, являющихся продуцентами антител. Появляются IgM-антитела к морфину с нарастанием уровня ЦИК, которые могут оказывать повреждающее действие не только на структуры центральной нервной системы, но и на другие органы. Считается, что  образование антител возникает при наличии даже небольших количеств антигена, но поступающего постоянно. При наркомании в роли такого антигена выступает морфин, связанный с белками плазмы крови [Малин Д.И., 1997].

Поэтому к началу лечения многие больные находятся в состоянии тяжёлого не только экзо-, но и эндогенного токсикоза и иммунодепрессии. Даже в случаях эффективного психотерапевтическрого воздействия с ликвидацией патологического влечения состояние здоровья такого человека остаётся крайне расстроенным. Кроме того, без снятия физической зависимости все воздействия на психику пациента не обеспечивают стойкого эффекта.

Лечение этих болезней представляет чрезвычайно сложную проблему, поскольку обычные психотерапевтические меры, "кодирования", "подшивания" и прочие методы оказываются практически неэффективными. Поскольку в организме не ликвидируются расстройства метаболизма, остаётся неодолимое влечение к наркопрепаратам и снятие психологической  зависимости не освобождает от физической. Ликвидация физической зависимости, в свою очередь, также не освобождает от психической. Воспоминания о полученном "кайфе" неодолимо подталкивает, даже против воли, к рецидиву.

В этих условиях только последовательное применение эфферентной терапии и психотерапии может способствовать успеху [Чирко В.В. и др., 1994; Шпиленя Л.С. и др., 1995]. Плазмаферез, как на высоте абстинентного синдрома (2-3-и сутки после отмены наркопрепаратов), так и на завершающем его этапе (5-6-е сутки), способствует более быстрой редукции альгических, соматовегетативных и психопатологических проявлений абстинентного синдрома [Малин Д.И., Костицин Н.В., 1998]. При этом находит применение и гемосорбция [Кирковский В.В. и др., 1997].

Наиболее эффективным и безопасным  оказался метод непрерывного мембранного плазмафереза в лечении острых абстинентных и психотических состояний, в особенности при тяжёлых сопутствующих нарушениях сердечно-сосудистой системы, патологии лёгких, печени и почек [Стрелец Н.В. и др., 1999]. Плазмаферез особенно показан больным опийной наркоманией в случаях возрастания уровней IgM-антител и ЦИК в 2 и более раз [Гамалея Н.Б. и др., 1995]. Эфферентная терапия оказывается показанной и для купирования реакций при приёме налтрексона у больных, злоупотреблявших производными фентанила («метадон») – угнетения сознания, брадипное, брадикардии и артериальной гипотензии. Наибольший эффект при этом оказывала гемосорбция.

Учитывая возможность проведения сеансов плазмафереза через день, целесообразно дополнить эту терапию введением дополнительного сеанса гемосорбции на второй день лечения (между первым и вторым сеансами плазмафереза). Тогда в самый ответственный первый период лечения больному будет практически непрерывно проводиться очищение организма от патологических метаболитов, а в последующем перерывы на один день будут уже легче переноситься [Воинов В.А., 1999]. Кроме того, при этом используются и разные механизмы воздействия этих методов. В частности гемосорбция более эффективна при активации симпатического отдела, а плазмаферез – парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. Вливание озонированных растворов натрия хлорида усиливает детоксицирующий эффект плазмафереза у таких больных.

Помимо выведения самих наркотических препаратов и их дериватов, эфферентная терапия способствует нормализации и других метаболических расстройств и эндогенной токсемии, которые являются постоянными спутниками этих состояний. Наступают расстройства и дофаминовой регуляции. Например, уровень содержания в крови дофамина более 180% соответствует тяжёлой абстиненции, а при 250-300% развивается делириозное состояние. Нередко у этих пациентов имеются и сопутствующие тяжёлые органные нарушения - печени, почек, миокарда, центральной и периферической нервной системы, вторичные токсические иммунодепрессии.  Поэтому в комплекс эфферентных методов необходимо включение и квантовой иммунокоррекции и непрямого электрохимического окисления крови. Только в таком случае наступает более качественная реабилитация пациентов, восстановление их здоровья и работоспособности.

Особенно часто у больных наркоманией возникает инфицирование вирусами гепатита В, С и даже ВИЧ [WalshN., MaherL., 2013; BonarE.E. etal., 2014; WiessingL. etal., 2014], что уже само по себе является показанием к плазмаферезу для предупреждения развития хронического гепатита.  В случаях предстоящей хирургической операции у пациентлов с героиновой зависимостью также целесообразна активная детоксикация [Сиволап Ю.П. и др., 1995].

Наш небольшой опыт лечения больных с наркологической (18) и алкогольной зависимостью (22) показывает достаточно высокую эффективность комплексного курса эфферентной и иммунокоррегирующей терапии. Во всех случаях к концу курса на фоне постепенной ликвидации признаков абстинентного синдрома происходила нормализация и сомато-вегетативных расстройств - восстановление нормального сна, аппетита, психо-эмоционального статуса. Большинство пациентов по окончании курса передавались для последующей психотерапии соответствующим специалистам.

Появление в последние годы достаточно эффективных российских  плазмофильтров, простота и безопасность методов мембранного плазмафереза на портативном аппарате Гемофеникс [Воинов В.А., 2010], дают возможность проведения эфферентной терапии в самой широкой сети лечебных учреждений, вплоть до муниципального звена. Кроме того, подобные процедуры с успехом могут проводиться даже амбулаторно (в рамках дневного стационара). Это открывает возможности более широкого использования эфферентной терапии в наркологии.

 

Литература

Воинов В.А. Место мембранного плазмафереза в наркологии // В сб. Совр.  проблемы     наркологии. – Астрахань, 1999. – С. 60-64.

Воинов В.А. Эфферентная терапия. Мембранный плазмаферез. - СПб., 2010. - 400 с.

Гамалея Н.Б., Чичкан Е.А., Климова С.Н. Плазмаферез в комплексном лечении опийной абстиненции: иммунологические маркеры, целесообразность их использования // Вопр. наркологии. – 1995. – Вып. 3. – С. 23-27.

Кирковский В.В., Лабан Ф.Н., Кременевский И.М. и др. Гемокарбоперфузия в лечении больныхс опиатным абстинентным синдромом // Ж. Неврол. Психиатр. им. Корсакова. – 1997. – Т. 97, № 9. – С. 44-45.

Локшин Е.М., Фирсов С.А., Пляксин А.Е., Антонов А.Р. Эффект острой и хронической алкогольной интоксикации на иммунологический статус пациентов с генерализованным перитонитом и её лечение // Клин. Мед. (Моск). – 2010 - № 5. – С. 46-48.

Малин Д.И., Костицин Н.В. Об опыте применения плазмафереза в комплексной терапии больных опийной наркоманией // Тез. докл. VIконф. моск. общества гемафереза. - М., 1998. - С. – 124.

Моисеев В.С., Огурцов П.П. Алкогольная болезнь: патогенетические, диагностические и клинические аспекты // Тер. арх. - 1997. - № 12. - С. 5-11.

Морозов Г.В., Анохина И.П., Лужников Е.А., Чуркин Е.А. Патоморфоз психических заболеваний при лечении методом гемосорбции // Сов. медицина. – 1981. - № 1. – С. 74-79.

Стрелец Н.В., Деревлев Н.Н. Применение плазмафереза в наркологии // В сб.: Сорбционные, электрохимические и гравитационные методы в современной медицине. –  М., 1999. – С. 103.

Чирко В.В., Баринова И.Г., Чичкан А.Е. Применение плазмафереза в лечении опийной абстиненции // Вопр. наркол. - 1994. - № 2. - С. 45-46.

Шпиленя Л.С., Рукавишников В.М., Пертнев С.В. Перспективы использования методов экстракорпоральной гемокоррекции в психиатрической практике // Эфферентная терапия. - 1995. - Т. 1, № 2. - С. 68-70.

Bonar E.E., Whiteside L.K., Walton M.A. et al. Prevalence and correlates of HIV risk among adolescents and young adults reporting drug use: Data from an urban Emergency Department in the U.S. // J. HIV AIDS Soc. Serv. – 2014. – Vol. 28, № 2. – P. 625-630.

Sivolap Iu.P., Savchenkov V.A., Smoliar A.V.,Polirov A.A. [Accelerated detoxication in the preoperative period in surgical clinic patients suffering from heroin addiction] // Korean J. Intern. Med. – 1995. – Vol. 10, № 2. – P. 150-154.

Walsh N., Maher L. HIV and HCV among people who inject drugs in Central Asia // Drug Alcohol. Depend. – 2013. – Vol. 132, Suppl 1. – P. S37-40.

Wiessing L., Ferri M., Grady B. et al. Hepatitis C virus infection epidemiology among people who inject drugs in Europe: a systematic review of data for scaling up treatment and prevention // Plos One. – 2014. – Vol. 9, № 7. – P. e103345/

Назад
Вы можете оставить свое сообщение с помощью формы ниже:
Спасибо за обращение!

В ближайшее время мы свяжемся с Вами.
Оставьте заявку на обучение, заполнив форму ниже:
Спасибо за обращение!

В ближайшее время мы свяжемся с Вами.
Разработка сайта Seohelp24.ru