Плазмаферез в нефрологии

Практически все хронические заболевания почек в той или иной степени связаны с расстройствами состава внутренней среды организма, главным образом аутоиммунной природы. Причём, механизмы этих расстройств самые разнообразные.

Так, гломерулонефрит чаще всего является тяжёлым осложнением стрептококковой инфекции, когда токсины на пути  выведения искажают антигенную структуру клеток клубочкового аппарата почек и провоцируют образование аутоантител, которые фиксируются на базальной мембране нефрона с необратимо прогрессирующим поражением последнего. Подобие такого развития событий  наблюдаемому при ревматизме,  подтверждается тем, что в 25% случаев гломерулонефрит действительно сочетается с ревматизмом.

Учитывая аутоиммунный характер заболевания, здесь целесообразно возможно более раннее проведение плазмафереза – начиная с первых признаков его возникновения [HarisA. etal., 2011],  хотя зачастую к плазмаферезу прибегают лишь при стероидо-резистентных формах гломерулонефрита [GinsburgD.S., DauP., 1997; CouziL. etal., 2004]. Однако стероидная терапия сопровождается многими осложнениями и в тяжёлых случаях её возможности ограничены [Müller-DeileJ. etal., 2015].

Ретроспективный анализ результатов лечения 48 детей с идиопатическим быстро прогрессирующим гломерулонефритом, а также почечным или непочечным васкулитом, подвергнутых курсам плазмафереза на фоне предшествовавшего неэффективного лечения кортикостероидами и цитостатиками, показал значительное улучшение функции почек у 58% больных и стойкий положительный эффект у всех пациентов с васкулитами [MadoreF., 2002; WaltersG.D. etal., 2010; BewejaS. etal., 2011; WalshM. etal., 2011]. Причём, D.G.Jayneи соавт. (2007) отмечали значительно бóльшую эффективность плазмафереза по сравнению с гормональной терапией.

Таких же результатов достигли Ю.В.Комягин и Ю.С.Милованов (2000) у 18 больных с быстро прогрессирующим гломерулонефритом на фоне системной красной волчанки, геморрагического васкулита, гранулематоза Вегенера и микроскопического полиартериита с помощью курсов из 5-10 процедур плазмафереза с удалением за сеанс 1,5–2 л плазмы. Это позволило стабилизировать или улучшить течение почечного процесса и увеличить выживаемость пациентов. Конечно, следует учитывать, что гломерулонефрит, как и любая иная аутоиммунная патология, окончательно излечить нельзя и требуется систематическое проведение курсов плазмафереза на протяжении всей жизни. В случаях прерывания такого лечения больные неминуемо становятся диализо-зависимыми или требуют трансплантации.

Гломерулонефрит может возникнуть и на фоне беременности и плазмаферез на фоне высоких доз стероидов позволил  через 3 месяца купировать проявления болезни [AdnanM.M. etal., 2015].

Особенно показано включение плазмафереза при лечении гломерулонефрита на фоне нефротического синдрома [Шелухин В.А., Костюченко А.Л., 2003]. G.E. Russoи соавт. (2000) применяли при этом технику каскадной плазмофильтрации циклами по 3 сеанса с введением после последнего преднизолона (300 мг/кг) и повторением таких курсов ежемесячно в течение полугода, что позволяло значительно уменьшить степень протеинурии и стойко улучшить функцию почек.

T. Kobayashiи соавт. (2006) описали случай, когда при лечении стероидами нефротического синдрома у больного, перенесшего гепатит В, развилась печёночная недостаточность. В последующем применялся каскадный плазмаферез в виде монотерапии до 9 сеансов, что привело к снижению уровня протеинурии с 9,2 г/день до 0,2 г/день и такое состояние удерживалось и через 12 месяцев.

Тем не менее, только своевременное удаление антител способно предотвратить или, по меньшей мере, уменьшить масштаб органического поражения паренхимы почек. Такая же тактика оправдана и при последующих обострениях, даже при уже возникших проявлениях почечной недостаточности, для отдаления перспективы перехода на хронический гемодиализ.

Так, П.А.Воробьёв и Б.А.Айнабекова (1997) сообщили об использовании плазмафереза у 10 больных в консервативной фазе хронической почечной недостаточности, когда клубочковая фильтрация ещё сохранена на уровне 10-15 мл/(мин·м2). Показаниями служили признаки уремической интоксикации (слабость, тошнота), кожный зуд, артериальная гипертензия. После курса из 5 сеансов плазмафереза отмечали быстрое улучшение самочувствия со снижением артериального давления, исчезновением зуда, снижением уровня креатинина и мочевины, увеличением клубочковой фильтрации. В таких случаях плазмаферез позволял отодвинуть момент перевода пациентов на хронический гемодиализ.

Но и при полной потере функции почек, гемодиализ не в состоянии обеспечить выведение всех патологических соединений, особенно молекул массой свыше 1000 дальтон, т. е. средних молекул, которые не проходят через известные диализные мембраны,  но вызывают ряд побочных метаболических расстройств, среди которых больше всего беспокоит больных кожный зуд. В той или иной степени выраженный он встречается у 60-90% больных в течение гемодиализа. В его патогенезе много метаболических факторов – гиперкальциемия, гиперфосфатемия, гипермагнезиемия, вторичный гиперпаратиреоз. Но и в отсутствие таких метаболических расстройств кожный зуд значительно нарушает дневную активность и ночной сон [InuiS., 2015; MoledinaD.G., PerryWilsonF., 2015].

В таких случаях, очевидно, гемодиализ просто не в состоянии достаточно полноценно вывести все патологические продукты нарушенного обмена веществ и периодическое добавление сеансов плазмафереза может в значительной мере улучшить качество жизни этих пациентов. В частности, при острой почечной недостаточности на фоне гломерулонефрита плазмообмен в сочетании с гемодиализом способствовал более быстрому купированию клинических проявлений и достижению стойкой ремиссии [Зверев Д.В. и др., 2002]. Используется и «тандем-метод» одновременного проведения плазмафереза и гемодиализа. При этом кровь вначале проходит через плазмофильтр, а затем через диализатор [Dechmann-SultemeyerT. etal., 2009]. При хроническом гемодиализе нередко развивается анемия, не всегда поддающаяся введениям эритропоэтина и препаратов железа (сорбифер). В таких случаях периодическое проведение плазмафереза способствовало стабилизации уровня гемоглобина и увеличивало интервалы между введением эритроцитарной массы до 6 месяцев [Петрова В.И. и др., 2012].

По существу, и при любом другом виде поражений почечной паренхимы (нефрозах или нефритах экзо- или эндотоксического генеза, волчаночном нефрите) эфферентная терапия в состоянии предотвратить или уменьшить масштаб возникшей патологии [LooC.Y. etal., 2010]. И при целом ряде острых поражений – отравлениях, ожогах, тяжёлых травмах, синдроме длительного сдавления и т.п., своевременное выведение патологических продуктов способно предотвратить органические поражения почек и позволит избежать необходимости последующих гемодиализов [Попов А.С., 2011

Конечно, не всякая острая почечная патология переходит в хроническую, но заранее прогнозировать такую ситуацию практически невозможно, поэтому даже профилактическое проведение в общем-то совершенно безопасной процедуры плазмафереза представляется оправданным, и даже в детском возрасте. Особенно, если учесть, что ни возраст, ни масса тела никаких дополнительных ограничений для мембранного плазмафереза не создают.

IgA нефропатия или болезнь Бергера является наиболее распространённой в мире формой гломерулонефрита и, в то же время, ведущей причиной терминальной почечной недостаточности [MonteiroR.C., 2005; WieliczkoM., DylewskaM., 2016]. Её этиология включает возрастание продукции полимерного иммуноглобулина А1 в составе с карбогидратными цепями. Нарастающее количество циркулирующих иммунных комплексов откладывается в мезангиуме почечных сосудов с развитием иммунного воспаления [LechnerS.M. etal., 2015; RaskaM. etal., 2016]. Лечение её недостаточно эффективно. Обычно это включает контроль артериальной гипертензии и протеинурии и стероидную терапию [TominoY., 2016]. Использование циклоспорина А и циклофосфамида ограничивается и[ достаточно высокой токсичностью {UlinskiT., AounB., 2012]. При стероидорезистентных формах болезни применяется микофенолaт мофетил, в том числе и у детей, но его применение ограничено при тубулярном атрофическом/интерстициальном фиброзе с нарушениями функции почек [KangZ. etal., 2015].

Поэтому в случаях резистентности к лечению и быстро прогрессирующем течении может быть использован и плазмаферез [ChaudharyK. etal., 2008; WenY.K., WenK.I., 2013; GreenhallG.H., SalamaA.D., 2015]. IgA-нефропатия может сопровождаться также легочными кровотечениями, и плазмаферез также помогает справиться cними, включая и у детяй [KeC.L. etal., 2012; SaadM. etal., 2015; YimD.К. etal., 2015].

Почки являются органом-мишенью при самых разных видах аутоиммунных болезней, особенно таких, как системная красная волчанка (волчаночный нефрит), синдром Гудпасчера, пурпура Шёнляйна-Геноха, гранулематоз Вегенера, нодозный полиартериит, при которых важным компонентом патогенеза является васкулит. И применение плазмафереза здесь также оправдано [DalpiazA. etal., 2015].

Наиболее распространён узелковый периартериит (нодозный полиартериит), представляющий собой генерализованное аутоиммунное некротизирующее воспаление эндотелия и среднего слоя средних и мелких артерий в результате реакций антиген-антитело. Формирующийся гранулематоз при этом иногда называют «сыпью на уровне coсудов». Клиническая картина зависит от преимущественного поражения какого-либо органа брюшной или грудной полости, головного мозга, конечностей. Почечные артерии при этом аневризматически расширены, с тромбозами и разрывами, приводящими к инфарктам почек и геморрагиям.

При другой форме заболевания – «микроскопическом» полиартериите – поражаются в основном мелкие артерии с развитием некротизирующего гломерулонефрита. Возможно развитие и амилоидоза почек с протеинурией и почечной недостаточностью [YoriokaN. etal., 1999]. В лечении этого заболевания, наряду со стероидной терапией, использовался и плазмаферез [GuillevinL. etal., 1993; ChenK.R., CarlsonJ.A., 2008], особенно, если учитывать, что высокие дозы глюкокортикоидов в 80% случаев сопровождаются значительной токсичностью [LugmaniR.A., 2014].

Разновидностью гранулематозного ангиита является гранулематоз Вегенера с тяжёлыми поражениями как лёгких, так и почек, язвами полостей рта и носа. Возможно также вовлечение нервной системы, кожи, мышц и даже сердца. Достаточно чувствительными и специфическими маркерами этой болезни, как и «микроскопического» полиангиита» (болезни Хортона), является обнаружение антинейтрофильных цитоплазматических аутоантител (ANCA), особенно в период обострения. Иммуносупрессивная терапия значительно снижает летальность у больных системным васкулитом, но морбидность остаётся достаточно высокой из-за частых обострений и даже ятрогенных осложнений, в том числе и инфекционных [KyndtX. etal., 1999; WalshM. etal., 2013].

Развитие быстропрогрессирующего гломерулонефрита и диффузных альвеолярных геморрагий являются показаниями к плазмаферезу [Шелухин В.А., Костюченко А.Л., 2003; DeGrootK., Reinhold-KellerE., 2009; OmoriK. etal., 2009; PicardC. etal., 2009; WangC.C. etal., 2009; AlAbshasheA..A. etal., 2010; BoltonW.K., 2010; PetterssonT., KarjalainenA., 2010; VilligerP.M., GuillevinL., 2010; WaltersG.D. etal., 2010; BalogunR.A. etal., 2011; CasianA. etal., 2011; WalshM. etal., 2011;  GregersenJ.W. etal. 2012;  OzakiS. etal., 2012; SinicoR.A. etal., 2013; SugiyamaK. etal., 2013; deJoodeA.A. etal., 2014; LugmaniR.A., 2014; PendergraftW.F. etal., 2014; DhaunN. etal., 2015; SzabóM.Z. etal., 2015; WildeB. etal., 2015]. Использование плазмафереза на 40-60% снижает необходимость проведения диализа [LugmaniR.A., 2014; WaltersG., 2016]. В таких случаях применялся и каскадный плазмаферез [IwataniH. etal., 2004; IsodaK. etal., 2010]. Трансплантация почки у таких больных возможна только после снижения титра ANCA.

Синдром Гудпасчера – гиперэргический ангиит, протекающий также в виде лёгочно-почечного синдрома. Это аутоиммунное заболевание характеризуется инфильтрацией легочной ткани с кровотечениями и кровохарканьем, кроме того, аутоантитела поражают гломерулярную базальную мембрану почек с гематурией, анемией и развитием гломерулонефрита. Прогноз при этом заболевании плохой – смертность в течение 6 месяцев от начала заболевания составляет около 21% [HirayamaK. etal., 2009]. Описано успешное лечение многократными сеансами плазмафереза с обратным развитием расстройств, подтверждённых клинически, а также данными лабораторных и рентгенологических исследований [DeloguL.G. etal., 2011; LinY. etal., 2009; RissoJ.A. etal., 2009; CigarránS. etal., 2010; Pérez-SuárezG. etal., 2010; JiaoL.P. etal., 2012; ConnorJ.P. etal. 2014; MoogP., ThuermelK., 2015]. Плазмаферез у  больных  с геморрагическими васкулитами приводит к  нормализации коагуляционного потенциала, увеличению активности антитромбина III, уменьшению содержания продуктов паракоагуляции, ускорению фибринолиза, нормализации агрегационной способности тромбоцитов. Снижается уровень и циркулирующих иммунных комплексов, IgA и IgE. Это сопровождается и клиническими признаками регресса сосудистых расстройств [Марсагишвили М.А. и др., 1999]. Антитела к гломерулярной базальной мембране нефрона и IgG можно существенно снизить на 24% с помощью каскадного плазмафереза. Последующие его сеансы приводят к их снижению до 52%, 57% и 60% [HajimeN. etal., 2009]. В Великобритании синдром Гудпасчура является прямым показанием для плазмообмена [ThompsonG.R., 2013]. Более того, плазмаферез приводит к успеху и без сопутствующей иммуносупрессивной терапии, особенно при противопоказаниях к ней [ShiferawB. etal., 2016].

Волчаночный нефрит является необратимым  прогрессирующим поражением клубочков, от чего, в основном, и погибают при этом заболевании. Частота его развития у больных СКВ составляет 60-70%. Клубочки почек поражаются антинуклеарными (анти-ДНК) аутоантителами, которые накапливаются в стенках капилляров и в мезангиуме [SeeryJ.P. etal., 1997]. Массивное отложение иммунных комплексов в сосудах почек может развиться и без явлений активного поражения клубочков [TakazoeK. etal., 1997]. Волчаночный нефрит может развиваться и у детей [Szymanik-GrzelakH. etal., 2016].

Тем не менее, эфферентная терапия (на фоне, конечно, гормональной и цитостатической терапии) курсами плазмафереза до двух в год позволяет на длительный период замедлить прогрессирование и даже сохранить работоспособность больных [SekineA. etal., 2015]. Используется и тактика трёх последовательных ежедневных сеансов плазмафереза (с целью удаления интра- и экстраваскулярных антител), с тремя последовательными внутривенными «пульсами» циклофосфамида (400 мг/м2 х 3), затем преднизолон с переходом на его поддерживающие дозы [Демин А.А. и др., 1996; YamajiK. etal., 2008]. Особую опасность у таких больных вызывает необходимость трансплантации почки, когда риск тромботических васкулопатий особенно велик. В таких случаях плазмаферез также целесообразен [ChoiJ.Y. etal., 2016].При сочетании волчаночного нефрита с тромботической микроангиопатией наблюдается наиболее тяжёлое поражение почек и плазмаферез особенно целесообразен в таких случаях [LiQ.Y. etal., 2016].

При волчаночном нефрите наибольшая эффективность достигалась при плазмолейкоцитаферезе, приводившем к уменьшению отёков и анасарки, снижению артериального давления и интоксикации на фоне снижения содержания Т-хелперов и увеличения концентрации Т-супрессоров [Власенко А.Н., 2003; Шелухин В.А., Костюченко А.Л., 2003].

Разительный эффект был получен и при применении курса каскадного плазмафереза (7 сеансов за 2 недели), приведшего к полному исчезновению протеинурии [AgishiT. etal., 2000]. Тем не менее, C.Y. Loo и соавт. (2010) считают, что и иммуноадсорбция и плазмаферез в равной мере эффективны при волчаночном нефрите.

В последние годы активно стали использовать и ингибиторы кальциневрина (такролимус) [YoonK.H., 2010], однако надо учитывать и негативные последствия его применения, главным образом нефротоксичные [HesselinkD.A., etal., 2010], что особенно опасно при высоком риске развития волчаночного нефрита.

Криоглобулинемия характеризуется появлением в циркуляции  преципитирующих на холоде криоглобулинов с отложением их в стенках мелких сосудов, в том числе и почек (капилляров, артериол и венул) и симптомами системного васкулита, что способствует развитию и гломерулонефрита [FerriC., 2008].

Плазмаферез играет важную роль в лечении криоглобулинемии [DominguezJ.H., ShaE., 2002; ScarpatoS. etal., 2007; CocoubP., 2015; GiuggioliD. etal., 2015; MichaudM. etal., 2015; BlankN., LorenzH.M., 2016], особенно в случаях неэффективности других методов коррекции [PietrograndeM. etal., 2011].. С успехом используется и технология каскадного плазмафереза[ValbonesiM. etal., 2001; StrunkJ. etal., 2002]. При этом A.Ramunniи соавт. (2008) провели 30 сеансов каскадного плазмафереза за 6 месяцев и добились не только полного заживления трофических язв, возникших на почве криоглобулинемии, но и значительного уменьшения количества HCVRNAв крови.

Парапротеинемические гемобластозы – группа заболеваний, характеризующиеся моноклональной пролиферацией В-лимфоцитов, секретирующих иммуноглобулины [AnsellS.M. etal., 2010]. Прежде всего к ним относятся миеломная болезнь и макроглобулинемия Вальденстрема. При этом развивается и нефропатия.  Методом выбора являются курсы плазмафереза – ежедневно до стабилизации контролируемых показателей (общий белок, вязкость крови), в последующем – повторные процедуры 1-2 раза в неделю при сохранении гипервискозного синдрома [ZarkovicM., KwanH.C., 2003; Варламова С.В. и др., 2006, 2013; StoneM.J., 2009, 2012; TreonS.P., 2009; StoneM.J., BogenS.A., 2013; AdamZ. etal., 2014; WoźniakK., 2015].  

Миеломная тубулярная нефропатия (myelomacastnephropaty) развивается вследствие задержки в почечных канальцах лёгких белковых цепей (М-протеин) с прогрессирующей почечной недостаточностью, что определяет показания к плазмаферезу, одобренные и Международным миеломным cообществом (InternationalMyelomaFoundation) [DurieB.G. etal., 2003; ClarkW.F. etal., 2005; El-AchkarT.M. etal., 2005; CsertiC. etal., 2007; KleebergL. etal., 2009; GuptaD. etal., 2010; SantosR. etal., 2011; ChapdelaineI., MadoreF., 2013; 2015; SantosT. etal., 2015].

B.T.Ciccarelliи соавт. (2009) отмечали, что если ритуксимаб вызывал подъём содержания IgM с 3515 до 5270 мг/дл, то плазмаферез способствовал его снижению с 6940 до 4770 мг\дл. Нарушения микроциркуляции сетчатки глаза при болезни Вальденстрема также можно купировать с помощью плазмафереза [MenkeM.N. etal., 2008]. S.M.Ansellи соавт. (2010) считают, что все больные с симптомами повышенной вязкости крови должны быть в первую очередь подвергнуты лечению с плазмаферезом.

Нередки отложения амилоида в межклеточных пространствах, что сопровождается и картиной амилоидоза почек. Короткие цепи амилоида могут откладываться в почках при лямбда-виде миеломы [KozlowskiP. etal., 2017]. Нефротический синдром  с прогрессирующим подавлением функций почек характерен и для гельсолинового амилоидоза [SethiS. etal., 2017]. Амилоидоз почек может сопровождать течение и болезни Крона [SteinhoffJ. etal., 1988[. Как это ни парадоксально, но амилоидоз может развиться на фоне хронического гемодиализа, поскольку при этом в крови нарастает уровень бета 2-микроглобулина, который прекрасно метаболизируется здоровыми почками, но на фоне отсутствия такой возможности диализные мембраны не способствуют их выведению и происходит его накопление [AmeerG.A. etal., 2001; GrovenderE.A. etal., 2004]. Следует отметить, что не существует агентов, которые могли бы прямо растворять амилоидные депозиты, откладывающиеся в тканях, и каких либо преимуществ лекарственной терапии, по сравнению с плазмаферезом, не отмечено.  Нам представляется, что и при такой форме «болезней накопления», как амилоидоз, эфферентная терапия может обеспечить элиминацию этих патологических продуктов и сгладить, тем самым, клинические проявления амилоидоза, замедлить его прогрессирование [SteinhoffJ. etal., 1988; KatayamaI. etal., 1994; SiamiG., SiamiF.S., 1999; DrewM.J., 2002; MerliniG. etal., 2011].

Очаговый сегментарный гломерулосклероз (focalsegmentaryglomerulosclerosis)приводит к тяжёлому стероидрезистентному нефротическому синдрому с выраженной протеинурией [CameronJ.S., 2003; BaggaA. etal., 2007; McCarthyT. etal., 2010; D’AgatiV.D. etal., 2011]. Плазмаферез может уменьшить протеинурию, вплоть  до полной её ремиссии [GarciaC.D. etal., 2006; ; HarisA. etal., 2011]. Нередко рецидивирует и после пересадки почки [KeithD.S., 2010]. В таких случаях плазмаферез проводился в течение длительного времени (до 133 сеансов в течение 35 месяцев) еженедельно, перед очередным введением ретуксимаба [PasseriniP. etal., 2009; Rodriquez-FerreroM. etal., 2009; GonzalezE. etal., 2011; GundorO. etal., 2011;VlachopanosG. etal., 2015]. Плазмаферез, проводимый перед трансплантацией почки с целью удаления антител, помогал снизить частоту рецидивов до 26% против 54% в контрольной группе [BoschT., WendlerT., 2001; GohhR.Y. etal., 2005].

Тромботическая микроангиопатия (ТМА) является тяжёлым осложнением тромботической тромбоцитопенической пурпуры (ТТП), а также и гемолитико-уремического синдрома (ГУС), развивающегося на почве тромбирования микрососудов тромбоцитарными микроагрегатами. При этом повреждаются системные и почечные микрососуды с развитием как анурии, так и энцефалопатии с поражением и других жизненно важных органов [CoppoP. etal., 2002, 2009; BarrientosG.L., MichelangeloH., 2006]. Возможна роль и активации комплемента С5 и сейчас разрабатывается методика выделения ингибитора комплемента – анти-С5 моноклональных антител [DavinJ.C., vandeKarN.C., 2015], хотя показана эффективность и интенсивных курсов плазмообмена [BarrientosG.L., MichelangeloH., 2006;NakanishiT. etal., 2014;  ScenkmanB., EinavY., 2014; SunL. etal., 2014; MariotteE., VeyradierA., 2015; WożniakKetal., 2015; EsmailiH. etal., 2016]. Описан случай ТМА с явлениями острой почечной недостаточности на фоне антифосфолипидного синдрома с благоприятным исходом после плазмафереза с иммуносупрессией [SharmaR.K. etal. 2011].

Поражение почек происходит при амилоидозе, саркоидозе, псориазе, подагре [HenvelsJ. etal., 1999; ScarpatoS. etal., 2007]. Тоже самое можно сказать и о вирусном гепатите С, при котором может развиться почечная недостаточность, требующая гемодиализа [CaoH.etal., 2013]. Гепатит В также может приводить к развитию вторичной мембранозной нефропатии, при которой плазмаферез оказывает лечебный эффект [TanZ. etal., 2014; BalwaniM.R. etal., 2016]. Поэтому во всех этих случаях плазмаферез является патогенетически оправданным методом лечения и профилактики прогрессирования поражений почек [Шелухин В.А., Костюченко А.Л., 2003; ScarpatoS. etal., 2007; SinicoR.A. etal., 2013]. И действительно, использование плазмафереза на фоне иммунодепрессантов позволяет быстрее стабилизировать функцию почек с прекращением прогрессирования почечной недостаточности [Комягин Ю.В. и др., 2002; NarayananM. etal, 2014].

Почки страдают и при целом ряде инфекционных болезней. В частности, нередко сочетание геморрагической лихорадки, вызванной гантавирусом, с почечным синдромом. При этом острая почечная недостаточность развивается на второй неделе болезни, когда выявляются IgM-антитела к «не-Гудпасчур-антигену» гломерулярной мембраны почек [BillhedenJ. etal., 1997]. Характерным является развитие геморрагического синдрома на фоне инфекционно-токсического шока [Рабинович В.И. и др., 2003]. При  использовании плазмафереза в объёме 0,9 ОЦП с частичным замещением свежезамороженной донорской плазмой достигаются лучшие результаты, чем при изолированной диализной терапии [Матвеева И.Б. и др., 2005]. Положительные результаты обеспечивает и проведение плазмафереза перед гемодиализом [Рабинович В.И. и др., 2007].

Мембранозная нефропатия (fibrillaryglomerulonephritis)является наиболее частой причиной идиопатического нефротического синдрома [GlassoksP.J., 2003], часто приводящего к развитию хронической почечной недостаточности, несмотря на проводимую иммуносупрессивную терапию [PernaA. etal., 2004; CheugpasitpornW. etal., 2016]. Проведение трёх курсов плазмафереза по 5-6 сеансов каждые 3-5 месяцев позволяли снизить степень протеинурии с 7 г до 1 г в день [PliquettR.U. etal., 2012].

Почки страдают и при сахарном диабете – диабетическая нефропатия является ведущей причиной развития хронической почечной недостаточности, Диабетическая нефропатиявышла на одно из первых мест среди причин терминальной почечной недостаточности, которая у 40-45% больных требует гемодиализa[BergremH., LeivestadT., 2001; PérezGarciaR. etal., 2001; PatschanD., MüllerG.A., 2016]. Такая необходимость обычно возникает через 15-16 лет течения заболевания [RychlikI., 2008; GazzazZ.J. etal., 2010].  Больных сахарным диабетом первого типа в Европе и США сейчас около половины среди подвергнутых гемодиализу [Сура В.В. и др., 1995]. Прямая токсичность повышенных концентраций глюкозы для структур нефрона с сопутствующими нарушениями липидного обмена (часты отложения липидов в почках) и последующими склеротическими изменениями клеток мезангиума, вместе с отложениями циркулирующих иммунных комплексов, лежат в основе поражений почечной паренхимы при диабете.  

В патогенезе поражения почек при диабете имеет значение и оксидативный стресс с накоплением внутриклеточного активного кислорода в мезангиуме сосудов [AghadavodE. etal., 2016]. Если для сахарного диабета 1-го типа характерным является иммунокомплексный гломерулонефрит, то для диабета 2-го типа – атеросклеротический нефроангиосклероз. В последние годы обратили внимание на роль «сосудистого эндотелиального фактора роста» как многофункционального цитокина, известного также как фактор сосудистой проницаемости, в развитии микро- и макроваскулярных осложнений при диабете и, в частности, диабетической ретинопатии и нефропатии [CooperM.E. etal., 1999; GuptaR., MisraA., 2016].

Вследствие возрастания проницаемости сосудов при нефропатии наиболее ранним сигналом развития такой патологии является обнаружение микроальбуминурии (концентрация - 30-200 мг/л, или экскреция со скоростью 20-200 мкг/мин), что можно выявить у 29-41% диабетиков при длительности болезни более 5-7 лет [MattockM.B. etal., 1998]. 70% диабетиков с микроальбуминурией страдали и артериальной гипертензией, что усиливает эту связь диабета и нефропатии. В США, кроме 1 млн больных сахарным диабетом 1-го типа и 13 млн больных сахарным диабетом 2-го типа, имеется ещё примерно 6 млн людей, у которых эта форма диабета остаётся недиагностированной. Это происходит вследствие всё ещё не налаженной скрининговой диагностики микроальбуминурии, предшествующей протеинурии, поэтому представляется целесообразным её измерение радиоиммунным или иммуноферментным методами, способными замерить уровни 30-200 мг/л [ShethJ.J., 1999]. Надо полагать, что и в нашей стране дело обстоит далеко не лучшим образом.

Лечение диабетической нефропатии основывается в основном на контроле уровней сахара и артериального давления и практически отсутствует специфическая терапия, способная остановить прогрессию поражения почек [LacavaV. etal., 2017]. Поэтому во всех этих случаях плазмаферез является патогенетически единственно оправданным методом лечения и профилактики прогрессирования поражений почек [AhujaT.S. etal, 1998; Шелухин В.А., Костюченко А.Л., 2003]. И действительно, использование плазмафереза на фоне иммунодепрессантов позволяет быстрее стабилизировать функцию почек с прекращением прогрессирования почечной недостаточности [Комягин Ю.В. и др., 2002]. При этом, зачастую требуется удаление весьма массивных  объёмов плазмы – до 2-2,5 л (1 ОЦП), вначале 3 таких сеанса через день, затем 2-3 сеанса через каждые 2 недели [Милованов Ю.С., 2006]. В случаях рецидива IgA нефропатии после трансплантации почки ранний и интенсивный плазмаферез способен остановить и этот процесс [PonticelliC., GlassockR.J., 2010; OtsukaY. etal. 2014. Косвенно об эффективности плазмафереза говорят результаты его использования при развитии диабетической ангиопатии с синдромом «диабетической стопы» [AgishiT. etal., 2000; KlingelR. etal., 2003], что подтверждалось и на нашем собственном опыте [Войнов А.В. и др., 2003; 2012]..

Следует учитывать и то, что с возрастом увеличивается риск развития поражений почек, связанных с расстройствами биохимического и иммунного гомеостаза.  В частности, нарастает количество больных, страдающим метаболическим синдромом с расстройствами липидного обмена, артериальной гипертензией и сахарным диабетом 2 типа. С другой стороны, возникают сосудистые расстройства, развивающиеся вследствие атеросклероза с сужением просветов сосудов, в том числе и почечных, которые также далеко не всегда поддаются медикаментозной терапии, а операции шунтирования или стентирования коронарных сосудов не могут быть использованы для коррекции почечных сосудов.

С возрастом нарастают и аутоиммунные расстройства, сопровождающиеся системными поражениями различных органов, в том числе и почек. Особенно это касается различных видов системных васкулитов, затрагивающих и сосуды почек. Характерным для старческого возраста является появление признаков парапротеинемии с накоплением моноклональных М-компонентов иммуноглобулинов, напоминающих теперь уже миеломную болезнь. Нарастает содержание и криоглобулинов. Всё это в значительной степени нарушает микроциркуляцию, в том числе и на уровне клубочков.

При этом происходит накопление многих патологических продуктов, размер молекул которых не позволят им проходить через почку, печень их не разрушает.  С другой стороны, сам факт их накопления говорит о том, что и никакие медикаменты не в состоянии помочь в их удалении из организма.

Наиболее распространённая тактика лечения аутоиммунных болезней основана на двухкомпонентной медикаментозной терапии – кортикостероидами и цитостатиками. Они призваны задержать воспроизводство клонов аутореактивных Т- и В-лимфоцитов. По существу, иммуносупрессивная терапия восполняет сниженную функцию Т-супрессоров.

Однако такая терапия не лишена большого количества побочных реакций. Кортикостероиды приводят к кушингоидному синдрому. Глюкокортикоиды, в частности, являются диабетогенными гормонами вследствие подавления ими потребления глюкозы тканями и повышения её продукции печенью.

Другим осложнением длительной глюкокортикоидной терапии является остеопороз. Считается, что эти гормоны ингибируют пролиферацию и дифференциацию остеобластов, стимулируют их апоптоз. Существует и непрямой механизм резорбции костей в результате вторичного гиперпаратиреоза вследствие снижения адсорбции кальция в кишечнике.

Цитостатики приводят  к существенным расстройствам метаболизма, в том числе и здоровых органов и систем.

Часто стало использоваться внутривенное введение больших доз иммуноглобулинов, приводящих к значительному снижению содержания патологических аутоантител и ингибиторов, и эффект этот превышает период жизни этих иммуноглобулинов, что говорит о более существенной регуляторной коррекции патологических аутоиммунных процессов в организме больных.

Однако при интенсивном внутривенном введении иммуноглобулинов описывают и большее число осложнений. Наиболее часто приводят факты заражения пациентов вирусами гепатита G [BergerA. etal., 1997; LefréreJ.J. etal., 1997; VentoS. etal., 1997]. Возможно и развитие острой почечной недостаточности после  такой иммуноглобулинотерапии [AhsanN., 1996]. Кроме того, описаны и такие серьёзные осложнения как васкулиты и волчанка вследствие побочного воздействия введённых вместе с иммуноглобулинами и сопутствующих аутоантител и циркулирующих иммунных комплексов, летальный гиперчувствительный (аллергический) миокардит и застойная сердечная недостаточность, лейкопения, нейтропения, не говоря уже о передаче вирусов гепатита С и D и т.д. [BrannaganTh. H. etal., 1996; HashkesP.J., LovelD.J., 1996; HowseM. etal., 1998; BjoroK. etal., 1999].  Отмечается и существенное возрастание вязкости крови при введении высоких доз иммуноглобулинов, что может создать ряд проблем у пожилых пациентов при наличии сосудистых болезней, при криоглобулинемии, моноклональной гаммапатии, высоком уровне липопротеидов [DalakasM.C., 1994],

Следует учесть и то обстоятельство, что иммуноглобулины есть не что иное, как комплексы самых различных антител. Среди них имеются не только ценные для здоровья антитела против разнообразных микробов и вирусов, с которыми донорам приходилось на разных отрезках своей жизни входить в противодействие,  но и аутоантитела против антигенов собственных структур. И даже если эти доноры формально считаются здоровыми, тем не менее, не исключаются латентно протекающие и ещё не проявляющиеся манифестирующими симптомами те или иные заболевания. При интенсивной иммуноглобулинотерапии одновременно вводятся иммуноглобулины от многих доноров и общее количество каких-то аутоантител может превысить известную критическую массу и проявиться дополнительной патологией. При этом такая масса иммуноглобулинов из «концентрата здоровья» может превратиться в «концентрат болезней».

В последние годы получило распространение лечение аутоиммунных заболеваний с помощью ритуксимаба (rituximab) – химерных моноклональных антител к CD20 антигену В-лимфоцитов, что должно снижать продукцию аутоантител [BoyeJ. etal., 2003; Rodriguez-FerreroM. etal., 2009; Соловьёв С.К., Насонов Е.Л., 2011]. Тем не менее, описаны и осложнения такого лечения вплоть до развития полиорганной недостаточности [RuchJ. etal., 2009]. При этом возможно и обострение хронического вирусного гепатита С, вплоть до опасной для жизни острой печёночной недостаточности [SagnelliE. etal., 2012]. Прямым нефротоксическим эффектом обладают ритуксимаб,  цетуксимаб и панитумумаб [AbbasA. etal., 2015]. При этом надо учитывать и то, что при использовании ритуксимаба уже накопившиеся аутоантитела и другие токсичные метаболиты остаются в организме, и удалить их можно только с помощью плазмафереза.    

Для продолжения скачайте файл статьи ниже
Назад Скачать статью
Вы можете оставить свое сообщение с помощью формы ниже:
Спасибо за обращение!

В ближайшее время мы свяжемся с Вами.
Оставьте заявку на обучение, заполнив форму ниже:
Спасибо за обращение!

В ближайшее время мы свяжемся с Вами.
Разработка сайта Seohelp24.ru