Плазмаферез в трансплантологии

Несмотря на все достижения современной трансплантологии, до сих пор остаётся проблема острого или хронического отторжения пересаженных органов. В основе этих процессов лежат множество причин, которые далеко не всегда можно устранить.

В случаях предстоящей трансплантации, не удалив остающиеся в организме аутоантитела, пересаженная почка подвергается риску такого же аутоиммунного поражения, как и удалённая. С другой стороны, удаление поражённой почки с "псевдочужеродной" антигенной структурой, побуждающей постоянное воспроизводство аутоантител, может способствовать затиханию и этого патологического процесса [Рагимов А.А. и др., 1997]. Иммунный конфликт после пересадки почки может быть результатом появления анти-HLA антител в результате изоиммунизации в связи с предшествовавшими трансплантациями, гемотрансфузиями или беременностью. Несмотря на перекрестную совместимость с донорским органом, наличие таких HLA-антител приводит к раннему отторжению. Нарастание донор-специфичных аллоантител происходит в течение первых нескольких недель [StegallM.D., GloorJ.M., 2010]. В ряде случаев под действием естественных аутоантител IgG и IgM изотипов, активации системы комплемента и эндотелиальных клеток может развиться сверхострая реакция отторжения в течение ближайших часов и даже минут [LatremouilleCh. etal., 1997]. Рецидив фокально-сегментарного гломерулосклероза в пересаженной почке наблюдается в 30-80% случаев, а гибель трансплантата в течение трёх лет доходит до 90% и только систематическое проведение обычного или каскадного плазмафереза после операции предотвращает такие осложнеприя [OtsuboS. etal., 2004; NojimaM. etal., 2005; Джасим Г.А. и др., 2006; GarciaC.D. etal., 2006; SenerA. etal., 2009; VarmaP.P. etal., 2009; BrownC.M. etal., 2010; FuentesG.M. etal., 2010; MitomeJ. etal., 2010; SatoscarA.A. etal., 2010; SchachterM.E. etal., 2010; StegallM.D., GloorJ.M., 2010; BatrtelG. etal., 2011; GeorgeS.M. etal., 2011; KangH.G., 2011; MontgomeryR.A. etal., 2011; RanghinoA. etal., 2012; RummelS., BarzD., 2012. Иногда для этого требуется еженедельное проведение плазмафереза в течение почти четырёх лет [DeegensJ.K. etal., 2004; CanaudG. etal., 2009; NoorlanderI. etal., 2011]. В случаях нарастающей гипопротеинемии при продолжительных курсах плазмообмена переходят на иммуноадсорбцию [FenclF. etal., 2007]. При сочетании курсов плазмафереза с приёмом ретуксимаба (антилимфоцитарного иммуноглобулина) или бортезомиба достигалась более продолжительная ремиссия протеинурии [AkalinE. etal., 2008; HicksonL.J. etal., 2009; KaposztasZ. etal., 2009; LefaucheurC. etal., 2009; JordanS.C. etal., 2010;  SakaiK. etal., 2010; WalshR.C. etal., 2010; LevineM.H., AbtP.L., 2012].  Тем не менее, надо иметь в виду, что и сам ритуксимаб может приводить к тяжёлым осложнениям, которые приходится нивелировать также с помощью плазмафереза [HastingsD. etal., 2009].

R.M. Higginsи соавт. (1996) у 9 больных провели иммуноадсорбцию перед трансплантацией, что улучшило результаты и прогноз, даже в случаях предыдущих отторжений пересаженных почек. Однако M.D.Stegallи соавт. (2006) считали, что повторные сеансы плазмафереза более надёжно предотвращают реакции отторжения пересаженной почки, чем высокие дозы иммуноглобулинов. Высокая частота отторжений трансплантата при гемолитико-уремическом синдроме также требует предварительного проведения курса плазмафереза вместе с экулизумабом [NesterC. etal., 2011].

Значительные проблемы возникают при вынужденной пересадке почки в условиях АВО-несовместимости. Одной из причин является нахождение антигенов А или В не только на мембранах эритроцитов, но и на стенках сосудов, в том числе и пересаженной почки [FidlerM.E. etal., 2003]. В этом случае антитела реципиента начинают взаимодействовать с антигенами на стенках сосудов, приводя к расстройствам микроциркуляции и последующему отторжению пересаженного органа («большая несовместимость»). «Малая несовместимость» возникает в результате выработки лимфоцитами донора, остававшиеся в пересаженном органе в качестве «пассажиров», против эритроцитов реципиента, вызывая их гемолиз [CrespoM. etal., 2001]..

В этих случаях предварительное удаление анти-А или анти-В антител с помощью плазмообмена в значительно степени снижает концентрацию этих антител, сглаживая тем самым реакции отторжения [WintersJ.L. etal., 2004; Flores-GamaF. etal., 2009; MoonH.W. etal., 2009; ShimodaM. etal., 2009; PonticelliC., GlassockR.J., 2010; RodriguesFerreroM. etal., 2010; YangX.P. etal., 2010; YooS. etal., 2012]. В случаях предстоящей трансплантации органов доноров-родственников, несовместимых по системе АВО, А.А.Рагимов и соавт. (2008, 2012) проводили курсы плазмафереза для снижения титра соответствующих антител до уровней 1:2 – 1:4. При этом в случаях исходного титра антител 1:32 приходилось удалять до 350-550% ОЦП, а в случаях  повторного  нарастания титра антител до 1:32 в посттрансплантационном периоде приходилось снова прибегать к высокообъёмному плазмаферезу с удалением до 400% ОЦП. A.A.Tobianи соавт. (2008) также сообщали о важной роли курсов плазмафереза, как перед, так и после трансплантации почки при АВО-несовместимости, что устраняло эпизоды гиперактивного антитело-зависимого отторжения трансплантата. Причём, в течение года пересаженные почки оказывались жизнеспособными в 100% случаев. Положительные результаты были достигнуты и при использовании курса иммуноадсорбции с использованием колонок АВО Адсопак-А производства НПФ ПОКАРД [Мойсюк Я.Г. и др., 2011].

При пересадке печени в условиях АВО-несовместимости также использовался плазмаферез перед операцией [KozakiK. etal., 2006; MatsunoN. etal., 2008; GoralczykA.D. etal., 2009], а T. Ashizawaи соавт. (2006) – и перед и после операции. ShimodaM. и соавт. (2009) отмечали, что предоперационное введение одного лишь ритуксимаба (без плазмафереза) было не в состоянии блокировать продукцию антител. Спленэктомия в сочетании с ритуксимабом также не обеспечивали положительных результатов [RautV. уtal., 2012]. Плазмаферез следует применять сразу же, как только появляются первые признаки отторжения органа [KamarN. etal., 2009].

Такие же проблемы при АВО-несовместимости возникают и при трансплантации гематопоэтических стволовых клеток в онкогематологии и курс плазмафереза перед такой трансплантацией  в значительной мере предотвращает кризы отторжения [StussiG. etal., 2009].

При пересадке органа при несовместимости крови по системе АВО с успехом использовался и каскадный плазмаферез [RavichandranP. etal., 2005; HanafusaN. etal., 2007; TanabeK., 2007; IchimaruN., TakaharaS., 2008; HigginsR. etal., 2010; Ватазин А.В. и др., 2011; Кантария Р.О. и др., 2012]. При этом, за 3-4 сеанса каскадного плазмафереза  удавалось снизить титр анти-АВО антител до концентрации 1:32, что является вполне приемлимым критерием для последующей пересадки почки при АВО-несовместимости.

Оказалось возможным существенно (на 80-90%) снизить содержание групповых антител и с помощью 3-4-х сеансов селективной иммуносорбции с помощью колонок Ig-Адсопак для IgG-афереза, изготовленных НПФ ПОКАРД в России [Покровский С.Н., 2010; Арзуманов С.В.и др., 2013].

После трансплантации возникает новая ситуация – из пересаженной почки поступает антигенный сигнал, в ответ на который начинают формироваться новые антитела с пиком острого "криза отторжения" через 1-2 недели. И здесь эфферентная терапия сможет сгладить эти иммунные реакции при меньшем уровне иммуносупрессивной терапии. Проведение курсов плазмафереза в таких случаях способствует восстановлению диуреза, снижению уровня креатинина и постепенному восстановлению функции трансплантата, что у 60% больных позволило избежать «трансплантатэктомии» [Бирюкова Л.С. и др., 2001]. В последние годы плазмаферез стали проводить ещё интраоперационно сразу после включения пересаженной почки в кровоток, поскольку было установлено, что уровень основных провоспалительных цитокинов (IL-6, IL-8, IL-10), токсинов среднемолекулярной массы и продуктов перекисного окисления липидов возрастает и достигает максимума к моменту окончания операции [Каабак М.М. и др., 2006]. Помимо снижения содержания в крови таких эндотоксинов, восстановление начальной азот- и водовыделительной функции почек наступало значительно быстрее – к 5-6-м суткам вместо 12-18 суток в случаях без использования плазмафереза [Салимов Э.Л. и др., 2005]. С помощью плазмафереза на фоне иммуносупрессивной терапии удавалось заблокировать реакции отторжения и после пересадки петель тонкого кишечника [RuizP. etal., 2010].

Более того, пересаженный орган, будь то почка, сердце, лёгкое, печень или костный мозг, является постоянным побудителем воспроизводства антител в течение всей жизни, что делает этот процесс одним из вариантов аутоиммунных болезней. Так, антимиозиновые антитела часто обнаруживают при реакции отторжения пересаженного сердца [ShützA. etal., 1997]. Отторжение трансплантата может произойти даже через 10 лет. Аллореактивные антитела формируются против трансплантата и они задерживаются и после его отторжения, что снижает шансы приживления последующего трансплантата. Нарушения функции В клеток являются одной из причин такой резистентной аллоиммунизации или гиперреактивности. При этом ведущее значение принадлежит не столько Т-клеточной регуляции, сколько уремии при почечной недостаточности [OkasheK. etal., 1997].

Нередким последствием трансплантации клеток костного мозга является поражение печени, среди причин которого выделяют веноокклюзивную болезнь печени, хроническую реакцию отторжения, вирусные или грибковые инфекции и холестатические расстройства [FerraraJ.L.M. etal., 2009]. Гепатит С среди выживших больных после трансплантации встречается от 5 до 70% случаев, а цирроз печени развивался у 3,8% больных [StrasserS.I. etal., 1999].  

При таких реакциях трансплантат-против-хозяина (РТПХ) (graft-versus-hostdisease) происходит накопление провоспалительных цитокинов, таких как TNF-α, IL-1β, IL-6 и этот «цитокиновый кискад» активирует другие эффекторные клетки – натуральные киллеры и макрофаги, приводящие к прямому повреждению тканей кожи, печени и желудочно-кишечного тракта [BeresA.J., DrobskyW.R., 2013].  Всё это делает показанным проведение плазмафереза и мы на собственном опыте убеждались в его эффективности при  лечении РТПХ.

Надо отметить, что может развиваться и хроническая РТПХ у 50% таких больных с летальностью до 25% [WolffD. etal., 2011], что лишний раз подчёркивает актуальность этой проблемы и необходимость более активного лечения с привлечением и плазмафереза. 

Нередким осложнением трансплантации стволовых клеток является развитие тромботической микроангиопатии с отёком интимы и фибриноидным некрозом стенок сосудов. К этому приводят высокие дозы препаратов для кондиционной химиотерапии, облучения, ингибиторов кальцинейрина (используемых для профилактики и лечения РТПХ) и инфекции [ChoiC.M. etal., 2009; WillemsE. etal., 2010]. Почки при этом поражаются в первую очередь и развитие острой почечной недостаточности представляется плохим прогностическим фактором с уровнем детальности 44-90% [GeorgeJ.N. etal., 2004; UderzoC. etal., 2006; LaskinB.L.etal., 2011]. И плазмообмен, проводимый в таких случаях ежедневно до наступления эффекта, способен купировать такое  осложнение [ChristidouF. etal., 2003; Воинов В.А. и др., 2009; KennedyG.A. etal., 2010].

Современная иммуносупрессивная терапия состоит из комбинации трёх медикаментов – циклоспорина, азатиоприна и преднизолона, а в последние годы – и ритуксимаба. Они улучшают исходы трансплантации, однако следует учитывать, что иммуносупрессия, возникающая при длительном приёме ретуксимаба, чревата развитием септических осложнений (до 50-60% в течение года)  и, в частности, цитомегаловирусной инфекции, для купирования которой иногда приходится удалять пересаженную почку [Прокопенко Е.И. и др., 2010; ChungH.Betal., 2012]. И в то же время не в состоянии полностью предотвратить  кризы острого и хронического отторжения – васкулопатии трансплантата [BarrM.L. etal., 1998]. Процессы хронического отторжения пересаженных лёгких по данным двух трансплантационных центров составляют от 60 до 80%. Использование антилимфоцитарных антител во время эпизодов отторжения трансплантата сопряжено с активизацией вирусных инфекций и лимфопролиферативных заболеваний. Метотрексат также способствует развитию лимфопении и инфекционных осложнений [SalernoC.T. etal., 1999] Кроме того, известны и нефро- и нейротоксичный эффекты циклоспорина, что зачастую сводит на нет результаты операций и приводит к самым неблагоприятным последствиям [TwiddleD.A. etal., 1999].  Одним из последствий приёма циклоспорина А  является и гипертриглицеридемия, развивающаяся после пересадки клеток костного мозга и которую можно купировать с помощью плазмафереза или каскадной плазмофильтрации [GianniniG. etal., 2005; KwonS.U. etal., 2006; MoormanM.T. etal., 2011].

Широко используется в трансплантологии и ингибиторы кальцийневрина (Такролимус, Сиролимус), однако их применение также чревато такими серьёзными осложнениями, как тромботическая микроангиопатия с развитием нефропатии (острый канальцевый некроз), холестаз, энцефалопатии (головные боли, расстройства зрения, судороги), бóльшая частота лимфопролиративных опухолей  [BerardinelliL. etal., 2010; HesselinkD.A. etal., 2010; MatsusakiT. etal., 2010; MitomeJ. etal., 2010; PomerantzR.G. etal., 2010;  OtoT. etal., 2010; QutubeS. etal., 2010; WuQ. etal., 2010].

Поскольку же при подобных аутоиммунных процессах практически единственным и по-настоящему патогенетическим лечением является эфферентная терапия, а среди её методов самым эффективным остаётся плазмаферез, то и в трансплантологии должен распространиться принцип периодического проведения курсов плазмафереза cцелью удаления антител против пересаженного органа [CardellaC., 1985; KorachJ-M. etal., 2000; KerenA., 2005; PradhanM. etal., 2008; RummelS., BarzD., 2012]. При этом, конечно, остаётся актуальной иммуносупрессивная терапия, но плазмаферез поможет проводить её в субтоксических дозах без риска побочных осложнений.  Наилучший эффект достигался при сочетании курсов плазмафереза с внутривенным введением иммуноглобулинов [StatinskaJ. etal., 2009]. 

Купирование органной дисфункции после пересадки печени проведением как обычного плазмафереза, так и по системе MARS(molecularadsorbentrecirculatingsystem) было одинаково эффективным [LeeJ.Y. etal., 2010].

А.А.Рагимов и соавт. (1997), в частности, сообщают, что иммуносупрессивная терапия после трансплантации сердца, даже в случаях, когда причиной трансплантации была не ишемическая болезнь сердца, а дилатационная кардиомиопатия, приводит к существенным нарушениям липидного состава крови и возникновению ишемических расстройств в пересаженном сердце. Поскольку одним из самых эффективных методов терапии гиперлипидемических состояний является плазмаферез, он и был спустя 2-7 лет после операции включён в программу лечения 8 больных, перенесших ортотопическую трансплантацию сердца. После курсов плазмафереза, проводимых дважды в год,  отмечалась выраженная положительная динамика в состоянии гемореологии и липидного обмена. Существенно снижалось содержание в крови общего холестерина и липопротеидов низкой плотности без существенных изменений концентрации иммуносупрессоров. На сцинтитомограммах отмечено значительное улучшение перфузии миокарда в  зонах ишемии. Особенно актуально проведение плазмафереза для купирования острого криза отторжения, даже при нестабильной гемодинамике [Рагимов А.А. и др., 1998; LeechS.H. etal., 2006; WangS.S. etal., 2006; VerheyenJ. etal., 2011; KaczorowskiD.J. etal. 2013].  Причём, O.Grauhanи соавт. (2001) подчёркивали, что после 7 эпизодов отторжения у 7 больных, пролеченных без плазмафереза, выжило лишь 2, а после 11 таких эпизодов у 6 больных выжили все.  Плазмаферез успешно применялся при кризах отторжения пересаженного сердца даже у детей, начиная с возраста 3,5 месяцев [Pollock-BarzivS.M. etal., 2007].

При этом, несмотря на удаление значительных объёмов плазмы, не отмечалось какого-либо существенного снижения уровня иммуносупрессиных препаратов [DzemeshkevichS. etal., 1998].

Учитывая развитие аллосенсибилизации  к HLA-антигенам у «кандидатов» на пересадку сердца, плазмаферез целесообразно проводить и перед трансплантацией [PizaniB.A. etal., 1999; VelezM., JohnsonM.R., 2009]. Более того, используется удаление антител  с помощью плазмафереза, проводимого во время экстракорпорального кровообращения в период операции по трансплантации сердца [LarsonD.F. etal; HoltD.B. etal., 2007].

Тем не менее, предпринимаются и попытки прямого подавления гиперактивности Т-лимфоцитов, продуцентов антител, с помощью экстракорпорального фотофереза, когда проводится облучение выделенных клеток ультрафиолетовыми лучами [GiuntiG. etal., 1999].

Надо иметь в виду, что при пересадке органов неизбежно возникает целый ряд расстройств, лечение которых должно требовать эфферентной терапии. Ведь практически у всех пациентов, которым требуется пересадка органов, к моменту операции имеются весьма значительные нарушения гомеостаза и эндотоксикоз, обусловленный несостоятельностью этого органа. Это либо почечная, либо сердечная, либо лёгочная, или даже полиорганная недостаточность. Донорский орган, который только что перенёс гипоксию в период изъятия и транспортировки, а перед этим стресс и предсмертный эндотоксикоз донора, после пересадки попадает не в самые лучшие условия внутренней среды нового хозяина, что делает проблематичным его адекватное функционирование на новом месте. И.Н.Соловьёва и соавт. (2004, 2005) отмечали, что содержание токсинов среднемолекулярной массы и малонового диальдегида и до операции были выше нормальных величин и они продолжали нарастать по ходу операции, достигая максимума через 1 час после пуска кровотока в трансплантате (почке). Поэтому представляется актуальной эфферентная терапия и детоксикация реципиента в предоперационном периоде, а в идеале и донора перед изъятием у него органа. Целесообразна эфферентная терапия и в послеоперационном периоде для санации внутренней среды от интраоперационных стрессорных агентов, что должно облегчить «включение» пересаженного органа [CochatPetal., 1993; Соловьева И.Н., Рагимов А.А., 2000]. Плазмаферез в объёме 1 ОЦП в ближайшие 2-3 часа после включения в кровоток пересаженной почки снижал уровень средних молекул на 25% ниже дооперационного уровня, предотвращал олигоанурию, необходимость гемодиализа, способствовал более быстрой нормализации креатинина и повышал актуарную выживаемость трансплантатов [Каабак М.М. и др., 2002, 2012; Соловьёва И.Н., и др., 2004, 2007; Синютин А.А. и др., 2011]. Плазмаферез, проведенный сразу после трансплантации печени, также предотвращал её дисфункции [MandalA.K. etal., 2000]. Такая же тактика интра- и послеоперационного плазмафереза была использована и  при пересадке сердца в условиях высокого содержания реактивных антител  и  тканевой несовместимости [LickS.D. etal., 2008].

Э.Г.Мосешвили и соавт. (2007) удалось купировать острое отторжение, наступившее через 10 дней после трансплантации почки, использовав анти CD3 мышиные моноклональные антитела в сочетании с интенсивным курсом плазмафереза (7 сеансов с удалением до 2,5-3 л плазмы за одну процедуру).

В настоящее время оптимальной тактикой предотвращения отторжения трансплантата считается сочетание плазмафереза с внутривенным введением иммуноглобулинов (иногда с добавлением ретуксимаба) [CruzadoJ.M. etal., 2009; KamarN. etal., 2009; LefaucheurC. etal., 2009; NairR. etal., 2009; ReichmanT.W. etal., 2009; SaitoS. etal., 2009; ShimizuT. etal., 2010]. Наряду с плазмаферезом, находит применение и иммуноадсорбция [RummelS. etal., 2012, 2013]. Каскадный плазмаферез представляется наиболее эффективным и безопасным методом лечения кризов острого отторжения пересаженного органа [Ватазин А.В. и др., 2013].

В.И.Шумаков и соавт. (1997) считали, что нарушения функции трансплантата в раннем послеоперационном периоде обусловлены гипоксией в течение консервации, иммунологическим конфликтом, развитием внутрисосудистого свёртывания крови и нарушениями микроциркуляции в пересаженном органе, чреватыми его функциональной несостоятельностью. Поэтому у 11 высокосенсибилизированных больных с высоким титром антител при повторной трансплантации почки  непосредственно перед её пересадкой интраоперационно было элиминировано 30-40% ОЦП и 40-50% ОЦП при включении трансплантата в кровоток (замещение удалённой плазмы проводилось альбумином и свежезамороженной плазмой). Во всех случаях трансплантат начинал нормально функционировать ещё на операционном столе с нормализацией уровней креатинина и мочевины на 3-4 день и без кризов отторжения. При необходимости повторные сеансы плазмафереза проводились и в разные сроки послеоперационного периода [Морозов Б.Н. и др., 1999; AkalinE. etal., 2008]. Одному из таких больных программный плазмаферез успешно проводился в течение трёх лет с интервалами через 4 месяца [Морозов Б.Н. и др., 2001]. При этом плазмаферез не вызывал снижения концентрации циклоспорина А, что позволяло не изменять его дозировки в течение эфферентной терапии [Рагимов А.А. и др., 2001].

Такая превентивная эфферентная терапия особенно актуальна и при пересадке лёгких. Во-первых, донорское лёгкое в принципе не может быть «нормальным», поскольку к моменту констатации смерти  у донора должен развиваться такой эндотоксикоз, который не может не привести к развитию в его лёгких явлений респираторного дистресса, а ишемия и гипоксия в момент извлечения органа и его транспортировки не могут не добавить дополнительных повреждений. Это было показано в работах сотрудников лаборатории экспериментальной патологии ВНИИ пульмонологии Е.Н. Данилова, Г.М. Кудряшова и Е.Д.Шехунова ещё в 1980-1990-х годах. Кроме того, по мере нарастания срока ишемии лёгочной ткани возрастает выброс таких токсичных субстанций, как «большой комплекс гистосовместимости» II класса, а в бронхоальвеолярной лаважной жидкости возрастает содержание интерлейкина-2 и интерферона-g, что значительно увеличивает риск отторжения [SerrickC. etal., 1997].

Во-вторых, сразу после пересадки и включения в кровоток на него обрушиваются патологические метаболиты реципиента, длительно находившегося в состоянии тяжёлой дыхательной недостаточности, вместе с интраоперационными БАВ. Всё это также требует детоксикации в самом раннем послеоперационном, а может быть даже и интраоперационном периоде. Это подтверждает тот факт, что практически во всех случаях пересадки лёгких в ГНЦ пульмонологии (Санкт-Петербург) развивались явления респираторного дистресс-синдрома, явившиеся в конечном итоге основными причинами танатогенеза и неблагоприятных исходов операций.

Риск острой реакции отторжения пересаженного лёгкого в течение первого года составляет 55% [MartinuT. etal., 2009]. Если же пересаженное лёгкое и избежит реакции отторжения, то у значительного числа (до 60-80%) таких больных развивается прогрессирующий облитерирующий бронхиолит, представляющий не менее трудноразрешимую проблему [ShreeniwasR. etal.,  1996; HirschJ. etal., 1999]. Он выявляется по снижению объёма форсированного выдоха за 1 секунду до уровня менее 80% по сравнению с ранним (базовым) посттрансплантационным периодом. Этот синдром можно считать разновидностью хронической реакции отторжения. Он характеризуется прогрессирующим фибропролиферативным процессом laminapropria стенки бронха с сужением просвета последнего [JaramilloA. etal., 1999, 2005; BelperioJ.A. etal., 2009]. M.A.Smith и соавт. (1998) пришли к выводу, что облитерирующий бронхиолит, возникающий в течение первых двух лет после трансплантации лёгких, является результатом аутоиммунных процессов, в которых антитела  к HLA (humanleukocyteantigen) и цитомегаловирусу играют ведущую роль. Это было выявлено у серонегативных (по цитомегаловирусу) реципиентов, которым пересаживались лёгкие от серопозитивных доноров. Проведение плазмафереза с последующим введением иммуноглобулинов или ритуксимаба позволяет не только предотвратить кризы отторжения, но и предотвратить формирование облитерирующего бронхиолита [BittnerH.B. etal., 2001; MartinuT. etal.,  2009, 2010; GlanvilleA.R., 2010].

Обнадёживающие  результаты если не излечения, то, по меньшей мере, задержки прогрессирования обструктивного процесса в бронхах получены с помощью фотофереза, когда после приёма внутрь препарата метоксалена в дозе 1 мг/кг для достижения концентрации в плазме крови более 50 мг/дл, 90 минут спустя проводился лейкаферез с экстракорпоральным облучением тонкого слоя лейкоцитов длинноволновыми ультрафиолетовыми лучами и последующей реинфузией этих лейкоцитов. Подобные процедуры проводились 1-2 раза в месяц до стабилизации явлений облитерирующего альвеолита [O’HagonA.R. etal., 1996, 1999;]. M.L.Barr и соавт. (1998) и C.T. Salerno с соавт. (1999) использовали иную методику фотофереза, когда кровь больного извлекалась и разделялась на безлейкоцитарную эритромассу, которая сразу возвращалась пациенту, и лейко-обогащённую плазму, которая подвергалась ультрафиолетовому облучению в присутствии экстракорпорально добавленных растворов метоксалена или 8-метоксипсоралена. Последние являются фотоактивными и ковалентно связываются с пиридиновыми основаниями молекул мембран и цитоплазмы лейкоцитов, что приводит к летальному их повреждению. Эти клетки затем реинфузируются пациенту и погибают в течение 1-2 недель, однако в течение этого интервала они стимулируют аутосупрессорную реакцию, частично направленную против Т-клеток, но повреждающую и необлучённые клоны Т-клеток. Использование такого метода позволило снизить частоту как кризов отторжения, так и  инфекционных осложнений.

M.L. del Rosario исоавт. (1999) также проводили облучение выделенных из венозной крови мононуклеаров ультрафиолетовыми средневолновыми лучами дозой 1,2 Дж/см2 в открытом полипропиленовом контейнере, содержащем суспензию клеток толщиной 1 мм. Данная процедура проводилась без использования фотоактиваторов. Такая процедура способствовала подавлению выделения цитокинов облучёнными клетками, снижению образования мембрано-клеточных белков, таких как антигены большого комплекса гистосовместимости класса II и молекул клеточной адгезии, снижению их антигенности. Возврат этих лимфоцитов увеличивал толерантность организма к пересаженным клеткам костного мозга.

Конечно было бы заманчиво таким образом воздействовать на специфические Т-клетки, повреждающие трансплантат, однако такая реакция не является селективной и возможное летальное повреждение при ультрафиолетовом облучении остальных клонов лимфоцитов может привести к самым непредсказуемым последствиям для организма в целом. Кроме того, при фотоферезе не удаляются уже сформированные аутоантитела, что делает эту процедуру неполноценной. Поэтому самым безопасным и элементарно простым методом борьбы с аутоиммунными реакциями при трансплантации остаётся обычный неселективный плазмаферез, выводящий постепенно формируемые аутоантитела.

Назад
Вы можете оставить свое сообщение с помощью формы ниже:
Спасибо за обращение!

В ближайшее время мы свяжемся с Вами.
Оставьте заявку на обучение, заполнив форму ниже:
Спасибо за обращение!

В ближайшее время мы свяжемся с Вами.
Разработка сайта Seohelp24.ru