Респираторный дистресс синдром

Острые поражения респираторной паренхимы лёгких являются нередким и тяжёлым осложнением целого ряда заболеваний. В первую очередь речь идёт о вирусно-бактериальной пневмонии, которая порой принимает злокачественное течение и сопровождается массивным, иногда тотальным, двусторонним поражением респираторной паренхимы с тяжёлой труднокорригируемой дыхательной недостаточностью, которая в течение нескольких дней, а иногда и часов,  может привести к летальному исходу. На таком фоне могут развиваться  деструктивные процессы и даже гангрена лёгких.

Следующую группу представляют острые поражения лёгких, объединённые термином "шоковые лёгкие", развивающиеся у больных с тяжёлой травмой, перенесших оперативные вмешательства, в том числе и с искусственным кровообращением на открытом сердце (постперфузионный лёгочный синдром), геморрагический, септический или анафилактический шок, массивные гемотрансфузии (синдром "гомологичной крови"), лептоспироз и даже малярия с общей летальностью 57% [BhadadeR.R. etal., 2011].

Кроме того, лёгкие поражаются при различных экзогенных интоксикациях и отравлениях. В акушерской практике поражения лёгких развиваются при эклампсии, эмболии околоплодными водами, синдроме диссеминированного внутрисосудистого свёртывания (ДВС-синдром).  Многие виды эндогенных интоксикаций, особенно такие, как развивающиеся при остром панкреатите, также сопровождаются поражением лёгких; [Воинов В.А., 2012; ElderA.S. etal., 2012].

Все эти виды острых поражений респираторной паренхимы лёгких обычно объединяются общим термином - респираторный дистресс-синдром (РДС). В зарубежной литературе его обычно называли "респираторный дистресс-синдром взрослых", или ARDS, где первая буква соответствовала слову  adult (взрослых), что удовлетворяло далеко не всех, поскольку аналогичное осложнение характерно не только для взрослых, но и детей. Поэтому в 1994 году Согласительная Комиссия (Consensus) учёных, занимающихся этой проблемой, из стран Европы и Америки пересмотрела эту терминологию и, оставив ту же аббревиатуру ARDS, внесла в неё новое и более близкое к реальности понятие - острый респираторный дистресс-синдром, и первая буква в аббревиатуре стала от слова  acute (острый) [BernardG.R. etal., 1994].

В нашей литературе чаще всего использовался термин просто "респираторный дистресс-синдром" – РДС, и далее мы также будем придерживаться его, поскольку этот синдром кроме как острым и быть не может.

Ввиду столь обширной группы заболеваний, сопровождающихся РДС, практически отсутствуют сводные статистические сведения о его частоте, хотя в 1980 году приводились такие данные по США –  около 150.000 больных РДС в год. Интересно, что в материалах упомянутой Согласительной Комиссии приводятся точно такие же цифры по США за 1994 год. Учитывая трудности лечения этого осложнения, сопровождающегося высокой летальностью (от 10 до 90% в зависимости от тяжести поражения), эта проблема представляется чрезвычайно актуальной [BhadadeR.R. etal., 2011].

Поскольку в решениях той же Согласительной Комиссии, несмотря на признание существенной роли эндотоксемии в генезе этого осложнения, полностью отсутствовали упоминания о возможности проведения эфферентной терапии и детоксикации при РДС, мы вынуждены привести более подробные обоснования такого подхода к его лечению и профилактике.

                          Патогенез респираторного дистресс-синдрома

Из приведенного выше перечня заболеваний и патологических состояний, сопровождающихся РДС, можно сделать вывод о полиэтиологичности этого осложнения, тем не менее патогенетические механизмы являются общими для всех видов РДС. Они заключаются в развитии токсического интерстициального, а затем и альвеолярного отёка лёгких вследствие нарушения проницаемости клеточных мембран на почве эндотоксемии.

Чтобы убедиться в этом, во ВНИИ пульмонологии МЗ СССР были проведены исследования токсичности крови у больных с острой пневмонией с использованием теста "времени выживания простейших" [Костянец Е.Ю., 1992].  В качестве последних были использованы тетрахимены. Если в крови здоровых людей (а также и животных) это время выживания составляет около 20 минут, то, в зависимости от тяжести состояния больных с острой пневмонией, это время сокращалось до 10, 5 и даже 2 минут. Однако такое возрастание токсичности крови могло бы быть  только одним из последствий острой пневмонии и не иметь самостоятельного значения в дальнейшем развитии поражений лёгких, которое могло происходить просто от прогрессирования основного патологического процесса в этом же органе.

В клинических условиях местный патологический процесс и сопровождающая его интоксикация неотделимы друг от друга, поэтому невозможно выделить те изменения в лёгких, которые являются непосредственным следствием местного патологического процесса, и те, которые развиваются вследствие воздействия циркулирующих в крови токсичных продуктов. В одном случае процесс должен бы идти в направлении "эпителий альвеол - интерстиций - эндотелий сосудов", в другом - в обратном направлении, то есть со стороны крови. Пролить свет на этот вопрос могли бы только исследования в эксперименте.

Первые же наши эксперименты на кроликах с интратрахеальным введением культуры патогенных (выделенных от реальных больных) пневмококков дали достаточно удивительные результаты – уже через 5-10 мин из крови и внутренних органов (печень, почки, селезёнка) стал высеваться данный возбудитель, а токсичность крови нарастала до такого же уровня, как и у больных с острой пневмонией [Костянец Е.Ю., 1992]. По всей вероятности, такая же бактериемия имеет место и у больных, и лишь раннее начало антибактериальной терапии не даёт возможности выявлять этот феномен чаще, чем у 30% из них.

При гистологическом исследовании лёгких этих животных выявлялась картина интерстициального и альвеолярного отёка на фоне воспаления - расширение межальвеолярных перегородок с инфильтрацией интерстиция лимфоидными клетками; в альвеолах находилась жидкость, богатая белком. Масса лёгких возрастала на 32%.

При воспроизведении аналогичного уровня эндотоксемии внутривенным введением живой или убитой культуры пневмококков также наблюдались проявления отёка лёгких, подобные вышеописанным, но несколько меньшего масштаба. Масса лёгких возрастала на 25%.

Интересно, что как при интратрахеальном, так и внутривенном введении возбудителя наблюдалась картина отёка и нарастания объёма внесосудистой жидкости также и в печени, почках, селезёнке [Воинов В.А., Вишнякова Л.А. и др., 1991].

В экспериментах на собаках проводилась торакотомия и прижизненная контактная биомикроскопия лёгких. Уже через 15 мин после внутривенного введения как живой, так и убитой культуры пневмококков, на поверхности лёгких отмечалось расширение межальвеолярных перегородок с накоплением пенистой жидкости в просвете альвеол. К ЗО-й минуте изменения в лёгких нарастали и достигали максимума к 180-й минуте.

Для другой серии опытов на собаках предварительно получали ультрафильтрат крови при гемодиафильтрации её под давлением через диализную мембрану у больных с тяжёлыми поражениями лёгких и сопутствующей почечной недостаточностью. Полученная жидкость была богата среднемолекулярными продуктами. Образовавшийся после лиофилизации порошок вновь растворяли для внутривенного введения собакам с таким расчётом, чтобы концентрация средних молекул в крови собак соответствовала таковой у больных, от которых был получен ультрафильтрат.

После внутривенного введения такого раствора на поверхности лёгких собак при контактной биомикроскопии также можно было отметить быстрое развитие интерстициального и альвеолярного отёка лёгких. При электронной микроскопии выявлялась картина деструктивных процессов в альвеоло-капиллярной мембране, начинающееся со стороны эндотелия капилляров. Аналогичные результаты были получены и на модели изолированных перфузируемых лёгких собак [Леванович В.В. и др., 1989]. Подобная картина острых поражений лёгких на почве нарушенной проницаемости эндотелия сосудов обнаружена и при добавлении эндотоксинов (липополисахарид) грам-отрицательных бактерий и экзотоксина Escherichiacoli [SchütteH. еtal., 1997]. Причём, именно липополисахаридам грам-отрицательных энтеробактерий и выделяемым ими цитокинам (TNF-a) принадлежит ведущая роль в развитии септического шока, сопровождающегося рефрактерной гипотензией с нарушением тканевой перфузии и последующей полиорганной недостаточностью [ZhangH. etal., 1997].

Проведенные эксперименты показали, что в развитии поражений респираторной паренхимы лёгких, возникающих на фоне острой пневмонии, ведущее значение имеет не столько распространение первичного патологического процесса по воздухоносным путям, а эндотоксемия вследствие выхода в циркуляцию как живых микробов, так и продуктов воспаления, приводящих к нарушению проницаемости клеточных мембран эндотелия с выходом в интерстиций не только жидкости, но и белка. Об этом свидетельствовала значительная гипопротеинемия при развитии эндотоксемии - общий белок у экспериментальных животных снижался в течение часа с 67,0 до 51,9 г/л, главным образом за счёт альбуминов (альбумино-глобулиновый коэффициент снижался с 1,3 до 0,7). Эти наблюдения подтверждают, что наблюдаемая у больных гипопротеинемия, достигающая уровня белка 40 г/л, также является следствием ухода белков в интерстиций через более порозные мембраны эндотелия капилляров. Это коррелирует с нарастанием концентрации белка в лимфе, также приближающейся к уровню 40 г/л, вместо обычных 20 г/л.

Таким образом, у больных с острой пневмонией развивается двоякий тип поражения лёгких – первичный, зависящий от распространения возбудителей по дыхательным путям, и вторичный, возникающий вследствие проникновения микробов и продуктов воспаления из первичного очага в кровь с развитием токсемии. При этом опасность для лёгочной паренхимы грозит уже не со стороны эпителия дыхательных путей, а со стороны крови через эндотелий сосудов [Воинов В.А., 1992].

Характер токсемии также многокомпонентный. Помимо собственно бактериальных токсинов (для пневмококка это гиалуронидаза, нейроаминидаза), живых и погибших микробных тел, в кровь поступают продукты тканевого распада, медиаторы воспаления, целый комплекс биологически активных веществ (БАВ)  - продукты калликреин-кининового каскада, гистамин, серотонин, продукты перекисного окисления липидов, протеолиза и нарушенного метаболизма тканей (среднемолекулярные олигопептиды), распада лейкоцитов (лизосомальные энзимы).

При электронно-микроскопическом исследовании в микрососудах лёгких удавалось обнаружить подтверждения описанного ранее синдрома краевого стояния лейкоцитов, когда наблюдали лейкоцит в стадии распада, адгезированный к эндотелию, с лизосомальными тельцами, фиксированными к эндотелию вне лейкоцита и со значительной перифокальной зоной деструкции сосудистой стенки.

Все виды этих токсичных субстанций нарушают проницаемость клеточных мембран, причём не только лёгких, но и практически всех остальных внутренних органов и тканевых структур с нарушением их функционального состояния и развитием синдрома полиорганной недостаточности. И хотя чаще всего это состояние характеризуется как РДС по наиболее манифестирующим признакам дыхательной недостаточности и рентгенологически выявляемых изменений, а нарушения остальных органов внешне не столь бросаются в глаза, тем не менее трудно представить себе изолированный РДС при нормальной работе остальных органов. При септическом шоке с острой эндотоксемией могут развиться расстройства гемодинамики, выражающиеся в падении артериального давления, снижении общего периферического сосудистого сопротивления, уменьшении мозгового кровотока и интенсивности потребления кислорода тканями головного мозга [PollardV. еtal., 1997].

Более того, появляется ряд порочных кругов, когда токсический отёк лёгких и гипоксемия стимулируют гипоксические нарушения проницаемости мембран; поражение почек способствует дополнительной задержке жидкости в организме (стимулируется отёк) и шлаков (нарастает токсемия); поражение печени с подавлением её детоксикационной функции также углубляет токсемию; токсическая миокардиопатия усугубляет органные нарушения микроциркуляции; токсическая  энцефалопатия ведёт  и к мозговым расстройствам, а освобождающиеся нейропептиды стимулируют нейрогенный отёк лёгких. Именно такая «суммация» поражений при полиорганной недостаточности и определяет крайне высокую летальность – до 80% [GotloibL., 1996]. Этот синдром полиорганной недостаточности отражает биологическую катастрофу, вид биологического суицида, возникающую при широком круге клинических ситуаций.

Поражения эндотелия  лёгочных капилляров, помимо развития интерстициального отёка, приводят также к нарушениям микроциркуляции и микротромбозам, что ведёт к появлению очагов ишемического поражения лёгочной паренхимы и последующим деструкциям. Альвеолярный отёк прекращает доступ кислорода к интерстицию, что при наличии местной ишемии и анаэробной микрофлоры ведёт к гангрене лёгкого.

Интерстициальный и альвеолярный токсический отёк лёгких блокирует газообмен на уровне альвеол вследствие расширения аэрогематического барьера (альвеоло-капиллярной мембраны). Это приводит к тяжёлой и труднокорригируемой паренхиматозной дыхательной недостаточности, являющейся ведущим фактором танатогенеза.

Примерно таков же механизм развития РДС при септическом и ожоговом шоке, других видах эндотоксемии [Ерюхин И.А., Шашков Б.В., 1995]. При травматическом шоке существенный вклад на общем фоне эндотоксемии вносит жировая эмболия. Однако при этом имеется в виду не столько факт попадания в циркуляцию свободного жира из зон тканевой деструкции (что, конечно, имеет место), сколько нарушение суспензионного состояния липидов и формирование жировых глобул уже в сосудистом русле. Это активизирует липазу и в результате липолиза резко возрастает концентрация свободных жирных кислот и лизофосфатидов, обладающих выраженной мембранотропной активностью.

При тяжёлых травмах и, главным образом, при синдроме раздавливания, продолжительной ишемизации тканей и развитии аутолиза формируются чрезвычайно токсичные продукты тканевого распада, миоглобин и свободный гемоглобин (вследствие гемолиза), которые в наибольшей степени оказывают повреждающее воздействие на пути своего выведения - на паренхиму и функцию почек, что часто вызывает потребность в гемодиализе.

Токсичные продукты, циркулирующие в крови, оказывают повреждающее воздействие не только на эндотелий стенки сосудов, но и на ингредиенты самой крови, главным образом, на её клетки. Нарушения проницаемости, механических и электростатических свойств мембран эритроцитов способствуют их агрегированию (сладжу) и ещё большим расстройствам реологии крови и микроциркуляции. Возбуждение мембран лейкоцитов способствует возрастанию их адгезивных свойств и задержке в микрососудах (синдром краевого стояния лейкоцитов). Активация тромбоцитов также способствует повышению их адгезивности, возникновению микроагрегатов, которые становятся  как бы ядрами для последующего формирования каскада реакций ДВС-синдрома, стимулирующего и микротромбозы и кровотечения.

Таким образом, РДС является вторичным токсическим поражением респираторной паренхимы, возникающим при заболеваниях не только лёгких, но и при целом ряде других патологических состояний, имеющих общие патогенетические механизмы. Главным из них является токсическое нарушение проницаемости клеточных мембран.

Чтобы продолжить чтение, скачайте статью ниже, нажав на кнопку "Скачать статью"

Назад Скачать статью
Вы можете оставить свое сообщение с помощью формы ниже:
Спасибо за обращение!

В ближайшее время мы свяжемся с Вами.
Оставьте заявку на обучение, заполнив форму ниже:
Спасибо за обращение!

В ближайшее время мы свяжемся с Вами.
Разработка сайта Seohelp24.ru