Эфферентная терапия критических состояний в реаниматологии





ПРЕДИСЛОВИЕ

Поводом для написания этого пособия явилась всё возрастающая убеждённость в том, что при самых разных острых заболеваниях с развитием полиорганной недостаточности, основными причинами тяжести состояния и неблагоприятных исходов является эндотоксикоз – накопление различных токсичных продуктов, без удаления которых ни сам организм, ни хирургические операции, ни самые эффективные медикаменты и мероприятия интенсивной терапии не  приведут к излечению.  

Уже многие годы используются методы эфферентной терапии, основанные на удалении из организма таких токсичных веществ, вывести которые сам он не в состоянии  (почки такие крупные молекулы не выводят, печень – не разрушает). Тем не менее, к сожалению далеко не все специалисты разделяют такое мнение и основной задачей автора явилось – обосновать необходимость такой эфферентной терапии при самых разных острых заболеваниях и их осложнениях.

УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ

БАВ - биологически активные вещества

ВСЖЛ - объём внутрисосудистой жидкости лёгких

ДВС - синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания

ИВЛ - искусственная вентиляция лёгких

ЛИИ – лейкоцитарный индекс интоксикации

МСМ – молекулы средней массы

ОПЛ – острые поражения лёгких

ОЦК - объём циркулирующей крови

ОЦП - объём циркулирующей плазмы

ПФМ - марка мембранного плазмофильтра

РДС - респираторный дистресс-синдром

ТМД - трансмембранное давление

УФО - ультрафиолетовое облучение крови

ЭКМО - экстракорпоральная мембранная оксигенация

FiO2 - концентрация кислорода во вдыхаемой смеси

Ht - гематрокритное число

Ig - иммуноглобулины

IL - интерлейкины

PaO2 - напряжение кислорода в артериальной крови

TNF-a - фактор некроза опухоли - a

                                                    

ВВЕДЕНИЕ

Эфферентная терапия направлена на выведение из организма различных патологических продуктов (латинское efferens – удаление). Она существовала и в древнейшие времена –  использование мочегонных, рвотных, слабительных, желчегонных, потогонных средств.

В прошлом довольно  широко использовалось кровопускание, выводившее из организма избыточный объём циркулирующей крови (ОЦК) и  токсичные вещества. Его выполняли даже цирюльники. Но и в более опытных руках врачей этот метод не был лишён опасности, и из истории известны случаи неблагоприятных исходов такой процедуры.

Более безопасным её методом является удаление не цельной крови, а   плазмы, компоненты которой и являются основными носителями патологических продуктов организма, и восстанавливается в организме она намного быстрее форменных элементов крови. Этот метод и носит название плазмаферез (греческие πλάσμα – плазма и ἀφαίρεσις – также удаление).

Ещё Гиппократ писал, что "медицина –  есть прибавление и отнятие. Отнятие всего того, что излишне, прибавление же недостающего. И кто это наилучше делает, тот наилучший врач".

Тем не менее, наиболее распространённые методы современной медицины главным образом направлены на введение в организм различных лекарственных веществ, далеко не безвредных самих по себе, и число которых непрерывно возрастает. Развитие эфферентных методов терапии сдерживалось отсутствием простых, недорогих и доступных аппаратов, и только в последнее десятилетие успехи мембранной технологии позволили приблизить их к широкой медицинской практике. В России, в наибольшей степени, этому способствовало создание плазмофильтра «РОСА» и аппарата для мембранного плазмафереза «ГЕМОФЕНИКС», разработанных российской компанией «ТРЕКПОР ТЕХНОЛОДЖИ» и выпускаемые в г. Дубне Московской области.

Цель настоящей работы – более полно обосновать показания к эфферентной терапии при самых разных острых заболеваниях и критических состояниях на основании собственного опыта и данных современной литературы.

1. ВНУТРЕННЯЯ СРЕДА ЧЕЛОВЕКА И МЕХАНИЗМЫ ЕЁ РЕГУЛЯЦИИ

Человек, как и любой биологический объект, постоянно контактирует и взаимодействует с окружающей средой. Жизнь – это постоянный процесс обмена веществ как внутри организма, так и со средой обитания – поглощение кислорода и выделение углекислого газа, потребление воды и пищи, и выведение конечных продуктов обмена. Само существование организма зависит от возможности поддержания постоянства его внутренней среды в определённых границах.

Тысячелетиями эволюции отрабатывались механизмы ауторегуляции внутренней среды  (гомеостаза) и защиты от агрессивных воздействий извне, как от ядовитых и токсичных веществ, так и микробно-вирусного загрязнения. Но и в процессе собственного метаболизма происходит формирование довольно токсичных промежуточных и конечных продуктов обмена, которые подлежат немедленной инактивации или выведению. Поэтому и сформировались достаточно сложные и многоступенчатые системы защиты и коррекции состава внутренней среды, состоящие из трёх основных компонентов.

1. Микросомальная монооксигеназная система детоксикации печени.

2. Иммунная система.

3. Экскреторная система.

Основные жирорастворимые токсичные вещества в процессе пищеварения подвергаются биотрансформации в кишечнике, откуда, выходя по системе воротной вены, они не могут миновать печени, где в результате окисления и ферментативных процессов окончательно превращаются в нетоксичные водорастворимые соединения, метаболизирующиеся далее во всех органах и тканях.

Печень является барьером не только для экзо-, но и эндогенных токсичных соединений, постоянно возникающих в процессе метаболизма – синтеза одних и распада других веществ: лактата и пирувата, мочевины и креатинина, аммиака и жирных кислот, ароматических аминокислот, спиртов и альдегидов, фенола и кетонов, продуктов протеолиза и гидролиза, жизнедеятельности аутомикрофлоры и вирусов и т.п.

Иммунная система состоит из трёх компонентов: центральных органов (вилочковая железа и костный мозг), рассеянных по организму лимфоидных образований (селезёнка, лимфатические узлы) и иммунокомпетентных клеток.

Она имеет следующие звенья: распознавание чужеродных веществ – антигенов, фагоцитоз, кооперативная функция Т-лимфоцитов и выработка антител, взаимодействие антител с антигеном и комплемента с иммуноглобулинами и клетками-мишенями. Происходят физико-химические процессы: рецепция, иммунное прилипание, адгезия и адсорбция.

Естественные сывороточные факторы – опсонины – способствуют прилипанию микроорганизмов, погибших клеток и их фрагментов ("debris") к плазматической мембране фагоцитов (моноцитов, нейтрофилов), повышают скорость фагоцитоза. При этом следует иметь в виду, что при истощении или отсутствии опсонинов – комплемента, даже нормальный фагоцит не способен захватить микробы, поэтому дефекты гуморального иммунитета влекут за собой недостаточность и клеточно-фагоцитарного механизма защиты.

Но и гуморальный иммунитет зависит от клеточного, поскольку Т-лимфоциты необходимы как для запуска антителообразования В-лимфоцитами, так и для регуляции этого процесса. В частности Т-хелперы (CD4) стимулируют образование антител, а Т-супрессоры (CD8) подавляют этот процесс, и в зависимости от соотношений между этими подклассами (CD4/CD8) возможны как гипериммунные реакции, так и иммунодепрессия.

В задачу иммунной системы входит борьба не только с продуктами чужеродного происхождения, но и возникающими внутри организма. Все конечные продукты, как собственного метаболизма, так и деградации чужеродных веществ, требуют выведения из организма.  В состав выделительной системы входят четыре компонента: почки, желудочно-кишечный тракт, лёгкие, потовые и сальные железы кожи.

Почки выводят воду (1,5 - 2 литра в сутки) и растворённые в ней мочевину, креатинин, калий, натрий, хлориды, кальций, магний, сульфаты, фосфаты. Также они выводят водорастворимые продукты биотрансформации ксенобиотиков, продукты протеолиза иммунных комплексов, переваренные фагоцитами остатки бактерий, вирусов, простейших, грибков, а также спонтанно трансформирующиеся в организме чужеродные вещества.

Желудочно-кишечный тракт выводит липиды, холестерин, желчные кислоты, стероиды, билирубин, воду, остатки пищи, нежизнеспособные микробные тела, неадсорбированные ксенобиотики.

Через лёгкие удаляются углекислый газ, вода, летучие ксенобиотики (этанол, эфир и др.).

Потовые и сальные железы кожи выводят воду (400-600 мл), натрий, калий, кальций, магний, фосфор, хлориды. При уремии – мочевину, креатинин; при сахарном диабете – глюкозу; при печёночной недостаточности –  аммиак, желчные кислоты; при отравлениях – ртуть, мышьяк, железо, йод, бром, хинин, бензойную, янтарную и гиппуровую кислоты, салицилаты, салол, антипирин, метиленовый голубой и др.                               

Попадание в организм любого чужеродного вещества, даже в минимальном количестве, не проходит бесследно. В ряде случаев наступает избирательное поражение центральной нервной системы (акриламиды, азиды, барбитураты, цианиды, глутаматы), печени (углерода тетрахлорид, хлороформ, трихлорэтилен, бромбензен, этанол), лёгких (оксид углерода, пыли и дымы, содержащие кварц, графит, каолин, тальк, асбест), почек (хлорпромазин, трифлоперазин), половых желез (изопрен, тетраэтилсвинец), эмбриона в течение внутриутробного развития (экстракционный бензин, этанол, анилиновый краситель, этиленгликоль).

                           

1.1.   Механизмы нарушений гомеостаза

Помимо прямого токсического воздействия ряда ксенобиотиков, в организме наступают извращения метаболических процессов. Попадание оксидантов возбуждает перекисное окисление липидов с истощением, а затем и угнетением системы антиоксидантной защиты. Происходит накопление таких конечных продуктов перекисного окисления, как малоновый диальдегид, диеновые конъюгаты, шиффовые основания. Повышение концентрации этих метаболитов приводит к расстройствам и других обменных процессов, в частности, к возбуждению протеолиза.

Ещё большие расстройства гомеостаза наступают при некоторых заболеваниях. При острых воспалительных процессах существенную роль играют медиаторы воспаления с нарастанием в крови продуктов калликреин-кининового каскада – биогенных аминов (серотонина, гистамина, калликреина), способствующих усугублению шокогенных реакций.

Наступающие биохимические нарушения внутренней среды не могут не отразиться на системах защиты - органах детоксикации, иммунитета, выведения. Развивающийся "токсический пресс" вызывает каскад последующих расстройств с возникновением ряда порочных кругов, разорвать которые самостоятельно организм уже не в состоянии, и даже с помощью различной медикаментозной терапии.

Традиционные подходы к лечению зачастую носят симптоматический характер. В частности, при олиго-анурии используются мочегонные, но если почки не были в состоянии вывести какие-то продукты, то и диуретики не способны восстановить эту функцию.

Если не провести санацию внутренней среды, не вывести патологические продукты, не восстановить нормальное течение метаболических процессов, в частности перекисного окисления липидов или протеолиза, то есть, если не ликвидировать "токсический пресс" на иммунитет, то трудно рассчитывать на его восстановление с помощью только медикаментозной стимуляции, а без этого не достигнуть и перелома в течении заболеваний. На выведение патологических веществ и санацию внутренней среды и направлены различные методы эфферентной терапии.

Следует отметить, что под понятием “патологические продукты” подразумеваются не только токсичные вещества экзо- или эндогенного происхождения, но и иные практически естественные метаболиты, концентрация которых превышает физиологические границы, что и оказывает патологическое воздействие на органы и системы организма.

                              

1.2.  Методы эфферентной терапии

Имеются две группы этих методов. Первая основана на возможности использования сорбционных методов фиксации различных веществ, циркулирующих в крови, и их последующего удаления. Другая – на методах удаления вредных веществ вместе с частью самой крови – плазмой.

Гемодиализ также является одной из разновидностей эфферентной терапии. Клинические показания к нему ограничиваются, в основном, острой и хронической почечной недостаточностью и некоторыми видами отравлений.

В практике интенсивной терапии большее распространение имеют методы гемофильтрации – гемодиафильтрации и ультрафильтрации. В основе их лежит удаление жидкой части крови за исключением белков, что делает их близкими к гемодиализу, однако механизм выделения жидкости основан на фильтрации через микропористые мембраны. В таком режиме могут работать как обычные диализаторы, так и специальные гемофильтры, позволяющие проводить довольно продолжительные сеансы длительностью до 180 часов с удалением до 20-40 литров жидкости в сутки. Столь интенсивное удаление жидкости нуждается в использовании  специальных  полиионных и буферных замещающих растворов под контролем кислотно-основного состояния и ионограммы [Яковлева И.И. и др., 2000].

Сорбционные методы основаны на такой особенности многих вредных продуктов, как наличие заряда этих молекул или свободных радикалов в их структуре, которые в контакте с сорбентом, состоящим из активированного угля или других поверхностноактивных структур (иногда покрытых ферментами или ионообменными смолами), способны адсорбироваться к последним. Пропускание крови через колонки с сорбентами называется гемосорбцией (гемокарбоперфузией) [Николаев В.Г., 1979].

Следует отметить, что многие естественные метаболиты – белковые молекулы, липиды, мукополисахариды – имеют "замкнутые" структуры молекул, электрически, а стало быть и биологически, инертных. Поэтому "нормальным" метаболитам контакт с активными сорбентами не страшен, они спокойно минуют их и остаются в циркуляции, что  минимизирует возможные вредные последствия процедуры. Несмотря на известное охлаждение специалистов к такой неспецифической гемосорбции, она до сих пор находит своё применение.

Возможно использование сорбционного метода выведения патологических продуктов и без извлечения из организма каких-либо элементов внутренней среды. Речь идёт об энтеросорбции. Используется процесс физиологической фильтрации и реабсорбции жидкости из сосудистого русла в просвет кишечника его ворсинками [Энтеросорбция, 1991]. При этом продукты, вышедшие вместе с жидкой частью крови, контактируют с энтеросорбентом, принятым накануне внутрь, фиксируются на нём и вместе с ним выводятся из организма. Учитывая, что кишечные ворсинки способны пропускать все ингредиенты, молекулярная масса которых ниже массы альбумина, а токсичные субстанции в своей основе именно среднемолекулярной массы, становится понятной эффективность энтеросорбции в ликвидации эндотоксикозов, хотя она и уступает прямой сорбции таких веществ прямо из крови, протекающей через колонку при гемосорбции [Николаев В.Г. и др., 1979, 2005].

Однако далеко не все вещества, подлежащие выведению из организма, могут быть захвачены и фиксированы на сорбентах. Электрохимически инертные молекулы не способны адгезироваться и остаются в циркуляции, что делает процедуру гемосорбции неполноценной. В этих случаях эффект элиминации  таких веществ может быть получен при плазмаферезе, когда полностью удаляется какая-то часть плазмы крови вместе со всеми находившимися там патологическими продуктами. Удаляемый объём плазмы восполняется плазмозамещающими растворами, альбумином или донорской плазмой. В последнем случае, особенно когда удалённая плазма полностью замещается донорской, операция носит название плазмообмен. В отличие от гемосорбции, плазмаферез носит более универсальный характер. При этом удаляются все патологические продукты, независимо от наличия и величины электростатического заряда их молекул.

Существует два основных метода плазмафереза – гравитационный и фильтрационный. Первый осуществляется  центрифугированием крови с постоянным или прерывистым её потоком  в специальных аппаратах фирм Gambro, Fresenius, Cobe, Dideco, Terumo или в пакетах в обычных центрифугах.

 Второй – основан на фильтрации крови в специальных плазмофильтрах. Как правило, выпускаются плазмофильтры, где фильтрация осуществляется через полые пористые волокна. В России был налажен выпуск плазмофильтров ПФМ-800, состоящих из плоских "трековых" пористых мембран (ЗАО «Плазмофильтр», Санкт-Петербург). В 2001 году появился плазмофильтр нового поколения ПФМ-ТТ «Роса», разработанный в ЗАО «ТРЕКПОР ТЕХНОЛОДЖИ» и выпускаемый в подмосковном г. Дубне. Более подробно описание особенностей последнего и различных методик его применения будет представлено ниже в заключительной части данной работы.

При любом из методов после удаления плазмы сгущённая клеточная масса крови ("эритромасса") разводится изотоническим раствором натрия хлорида или иным плазмозаменителем и возвращается пациенту. За один сеанс можно таким образом удалить от 1/3 до 1/2 объёма циркулирующей плазмы (ОЦП). При условии возмещения донорской плазмой или альбумином может быть удалено до одного или даже двух ОЦП [Соклов А.А., Бельских А.Н., 2003].

ОЦП взрослого человека со средней массой тела составляет 2,0-2,5 л. Его достаточно легко вычислить, зная объём циркулирующей крови (ОЦК), составляющий около 7% от массы тела, и показатель гематокрита (Ht). Далее следует элементарный расчёт:

                                                        

                                  ОЦП = ОЦК -  Ht  х  ОЦК  ,

                                                              100

где показатель гематокрита выражен в процентах, а объёмы циркулирующей крови и плазмы – в миллилитрах.

Если прямого измерения гематокрита не производили, то можно условно его вычислить из числа эритроцитов, которое, умножив на 10, примерно соответствует гематокриту (3,6×1012/л эритроцитов соответствуют гематокриту 36%), либо из содержания гемоглобина, делённого на три (гемоглобин 120 г/л примерно соответствует гематокриту 40%).

После сеанса плазмафереза можно наблюдать значительное снижение концентрации патологических продуктов, однако уже через несколько часов содержание их в крови приближается к исходному уровню. Это говорит о том, что в сосудистое русло поступили вещества, находившиеся до того в интерстиции, или даже в клетках. Последующие сеансы плазмафереза способствуют удалению и этих веществ, что приводит к более полноценной санации всей внутренней среды, учитывая, что основная часть вредных продуктов находится во внесосудистых пространствах. При этом надо учитывать, что в организме существует "подвижное равновесие" концентраций различных веществ во внутриклеточном, внеклеточном (интерстициальном) и внутрисосудистом пространствах. Изменение их содержания в одном из этих пространств (в данном случае – внутрисосудистом) влечёт их перераспределение в остальных.

 Используются и более селективные методы плазмафереза, когда полученная плазма подвергается охлаждению, что способствует преципитации некоторых белков  и иммунных комплексов, липопротеидов и триглицеридов, фибриногена и других «острофазовых» белков, которые в дальнейшем (после размораживания) могут быть удалены повторным центрифугированием или сорбцией, а оставшиеся компоненты плазмы могут быть возвращены пациенту. Этот метод получил названия «криопреципитация», «криосорбция» или «криосорбционная модификация аутоплазмы». Холодовая преципитация усиливается в присутствии гепарина, поэтому один из таких методов получил название гепарин-индуцированной экстракорпоральной преципитации (Heparin-inducedextracorporealLDLprecipitation – HELP-аферез). Однако в Техническом Руководстве американской ассоциации банков крови (2000) подчёркивается, что с помощью адсорбции или криофереза удаётся удалить лишь часть патологического компонента, вследствие чего ожидаемая эффективность этих методов ниже, чем тех, при которых плазма удаляется полностью.

Другим методом селективного плазмафереза является каскадная плазмофильтрация (cascadeplasmapheresisили double-filtrationplasmapheresis), когда полученная одним из методов плазма повторно проходит через особый микропористый фильтр,  пропускающие лишь низкомолекулярные белки (альбумины) и задерживает крупномолекулярные, в том числе иммуноглобулины и атерогенные липопротеиды. Впервые каскадную плазмофильтрацию провели T. Agishi и соавт. в 1980 году. В качестве вторичных каскадных плазмофильтров используются Albusave (Dideco, Италия), EVA-FluxEVAL2-5A (Kawasumi, Япония),  EC-20W (Asahi, Япония), KurarayEvaflux 4 (Kuraray, Япония) и др.

И всё таки, эфферентная терапия, направленная на удаление патологических продуктов внутренней среды, является только первым шагом коррекции её  нарушений. Вторым является ликвидация вторичных последствий этих нарушений –  восстановление естественных защитных систем, в основном, иммунитета.

В настоящем пособии мы используем несколько расширительное понятие эфферентной терапии, включая в него не только удаление из организма вредных веществ, но и иные способы коррекции нарушений состава внутренней среды путём физико-химического воздействия на отдельные её компоненты (кровь, плазму, лимфу) вне организма (экстракорпорально) или даже внутри него.

 Основой экстракорпоральных методов иммунокоррекции является квантовая терапия (фотомодификация крови) – облучение крови ультрафиолетовыми или лазерными лучами. При этом, у больных с иммунодепрессией выявляется эффект иммуностимуляции, а при различных аллергиях –  иммунокоррекции, то есть ослабления патологических аллергических реакций. У больных с воспалительными заболеваниями лёгких после УФО крови при электронной микроскопии отмечается восстановление внутриклеточных специфических органелл в нейтрофильных лейкоцитах, что говорит об увеличении их фагоцитарной способности. Возрастает количество иммуноглобулинов, Т- и В-лимфоцитов, снижается лейкоцитарный индекс интоксикации [Назаров И.П., Винник Ю.С., 2002].

Среди методов лазерного облучения крови наибольшее распространение имеет использование гелий-неонового (He-Ne) лазера как источника излучения красного света (l=0,633 мкм). При совпадении спектра поглощения ферментов в клетке или её мембране с энергетическим спектром лазерного излучения происходит их активация. В частности, активируется каталаза, имеющая тот же спектр (0,633 мкм), что и He-Ne лазер. Акцепторами могут быть и медьсодержащие окислительно-восстановительные ферменты –  цитохромоксидаза и церулоплазмин. Активация этих ферментов усиливается в присутствии синглетного кислорода, что подчёркивает сочетание этого метода с добавлением сред, содержащих свободный кислород. При этом возможно избирательное поглощение квантов красного цвета кислородом с переходом его в синглетное состояние.

Акцепторами этого излучения могут быть и такие ферменты, как супероксиддисмутаза, лактатдегидрогеназа, фосфатаза. Красный свет воздействует и на молекулы гемоглобина с уменьшением его сродства с кислородом, что усиливает его отдачу тканям при гипоксии. Это излучение оказывает благоприятное воздействие и на липидный состав мембран эритроцитов, нормализуя их агрегационные свойства, деформируемость, что улучшает реологические свойства и кислород-транспортную функцию крови.

При сочетании с эфферентной терапией можно всегда воспользоваться экстракорпоральным контуром перфузии. Положение облегчает хорошая проницаемость для лазерных лучей стенок кровопроводящих магистралей из поливинилхлорида. Определённый участок такой трубки можно поместить внутри зеркальной сферы, в которой тангенциально поданный луч создаёт эффект "внутреннего сияния" и облучение со всех сторон проходящей в нём крови, что  даёт возможность дозировать облучение с учётом скорости потока крови и массы тела пациента. Комбинированное применение лазерного облучения крови с гемосорбцией и плазмаферезом значительно потенцирует их иммуно- и реотропное воздействие, существенно повышает эффективность лечения .

Возможно и наружное облучение отдельных участков кожи He-Ne лазером, однако проникают эти лучи всего лишь нанесколько миллиметров, что позволяет облучать поверхностные раны или трофические язвы. Более глубоко (до 8 см) проникает излучение инфракрасных лазеров со спектром излучения 0,89 мкм, что позволяет их использовать при облучении как неглубоко проходящих крупных сосудов, так и некоторых внутренних органов (печень, почки, сердце, суставы).

Однако в любом случае, плазмаферез сопряжён с временной, восполнимой, но всё же потерей известной части иммуноглобулинов, комплемента, опсонинов, что,  несомненно, на какое-то время ослабляет защитные возможности пациента. Таким образом, практически каждая операция плазмафереза (как и гемосорбции) должна сопровождаться квантовой иммунокоррекцией.

С другой стороны, почти во всех случаях, когда квантовая терапия предпринимается с целью иммунокоррекции, бессмысленно её проведение без параллельной эфферентной терапии. Кстати, то же можно сказать и о различных видах медикаментозной иммуномодуляции – без эфферентной терапии эффект её не будет стабильным и достаточно продолжительным.

Эфферентная терапия может также сочетаться и с методами "окислительной детоксикации" – непрямым эектро-химическим окислением и озонированием крови.

Для озонирования крови чаще всего используется озонирование растворов с последующей их внутривенной инфузией. При таком озонировании крови достигаются эффекты иммуномодулирующие, противовоспалительные, антиаллергические. Действие на иммунную систему проявляется активацией лимфоцитов и макрофагов с усилением выработки цитокинов (интерлейкин-2), g-интерферона, β2-микроглобулина. При введении озонированных растворов, обнаружен и чёткий эффект улучшения микроциркуляции.

Непрямое электро-химическое окисление крови достигается введением гипохлрорита натрия. Его получают при электролизе обычного изотонического раствора натрия хлорида в аппарате ЭДО-4. При этом из NaClобразуется NaClO, содержащий синглетный кмслород и обладающий как бактерицидным действием, так и усиливающим детоксикационный эффект. Обычно используется 200-400 мл 0,06% раствора гипохлорита натрия, вводимого внутривенно или в экстракорпоральный контур перфузии при гемосорбции или плазмаферезе.

Назад Скачать книгу
Вы можете оставить свое сообщение с помощью формы ниже:
Спасибо за обращение!

В ближайшее время мы свяжемся с Вами.
Оставьте заявку на обучение, заполнив форму ниже:
Спасибо за обращение!

В ближайшее время мы свяжемся с Вами.
Разработка сайта Seohelp24.ru